第３９３回

１）話題提供：「アセトアミノフェンの内服を契機に発症した溶血性貧血の１例」
　　　　　　　愛媛労災病院　小児科　　早川星朗、橋本和幸

　症例は３歳、女児。現病歴：平成12年6月2日の夕方より発熱あり、近医を受診し、感冒と診断され、リカマイシンドライシロップと幼児用PL顆粒を処方され、内服にて様子を見ていた。6月3日も40度の発熱、6月4日になり発熱続き、顔色悪いため当院の時間外外来受診した。
　来院時理学的所見：体温39.5℃。眼球結膜黄染、眼瞼結膜蒼白。皮膚色軽度黄疸を認めた。咽頭軽度発赤、呼吸音清明。心音収縮期雑音を聴取。肝臓1ｃｍ触知、脾臓も1ｃｍ触知した。腹部は平坦で軟。
　血液検査所見：末梢血液像では球状赤血球が認められ、正球性正色素性貧血を認めた。また、白血球増加を認めた。間接ビリルビン優位の高ビリルビン血症を認めた。直接クームス試験陽性で、ハプトグロビンの低下を認めた。自己赤血球上に補体成分C3dが検出され、IgGは検出されなかったため、冷式自己免疫性溶血性貧血と考えた。
　経過：プレドニゾロンの投与で溶血性貧血は改善した。市販薬中のアセトアミノフェンで肝臓障害と溶血性貧血をきたした成人例があったため、薬剤起因性溶血性貧血の可能性を考えた。本症例ではアセトアミノフェンのリンパ球幼若化試験陽性で、これによる薬剤起因性溶血性貧血と考えられた。　アセトアミノフェンは小児科領域では座薬あるいは内服で比較的安全であるといわれているため解熱鎮痛剤の第一選択薬剤であるが、その投与には十分な問診、薬剤アレルギーの有無の確認が必要と思われた。（以上　発表者抄録）

コメント：小児では、解熱が必要な時の第一選択の薬剤はアセトアミノフェンである。他にはイブプロフェンが小児の解熱剤として認められている。インドメサシンは小児では使用すべきでないとされる。以前からアスピリンとReye症候群の関係が推定されており、最近では「インフルエンザ脳炎・脳症の重症化にジクロフェナクナトリウムおよびメフェナムサンとが何らかの関連がある」可能性が示唆されている。小児の解熱剤について、このような認識がある中でアセトアミノフェンによる副作用が報告されることは小児科医として非常に困った問題と捉えられる。あたりまえのことかもしれないが、安全だといわれる薬剤でも薬剤である限りその使用には細心の注意をすべきということだろう。

２）話題提供：「当院における病診・診診連携について」　
　　　　　　　　高橋こどもクリニック（西条市）　　高橋　貢

　入院設備や大きな検査機器を持たない私どものような小児科単科の診療所においては病診・診診連携は非常に重要です。開業後約2年の時点で当院から他院に紹介した患者さんの状況を調べ、当院からみた病診・診診連携について検討しました。
　対象は平成10年12月2日から平成12年8月31日までに当院から他院を紹介した140例の患者さんです。方法はファイルメーカープロ3.0を用い、紹介患者について、性別・紹介日時・年齢・紹介病名・最終病名・病診、診診別紹介科・紹介病院（診療所）・入院or外来・その後の経過などを調べました。その後の経過は退院以後3回以上来院している者、1-2回、0回と分けて検討した。
　結果
1） 性別では男78名、女62名でやや男児に多い傾向でした。
2） 病診・診診別では117名（83.6％）が病院紹介で、診療所への紹介は23名（16.4％）でした。
3） 地域別紹介先では西条市の病院、診療所が41.1％。新居浜市が32.8％でその他25.8％でした。
4） 紹介患者さんの年齢分布では、1歳、0歳、2歳の順で年少児が多くなっていました。
5） 月別紹介患者数では、インフルエンザが流行する時期にほぼ一致して多くなり、平成12年では夏場もやや多くなっていました。
6） 紹介患者の科別検討では、小児科が約半数で以下耳鼻科、整形外科、眼科の順でした。
7） 小児科紹介の際の入院・外来別では、71名の小児科紹介のうち転居のための紹介であった12名を除くと83％が入院でした。病院では西条中央病院が最も多く、次いで新居浜の各病院、周桑病院の順でした。愛媛大学にも糖尿病性ケトアシドーシスの子どもさんの入院をお願いいたしました。
8） その後の受診状況では全140名から転居のための紹介であった12名を除く128名の検討では、その後3回以上来院している者は73.4％、1-2回の者は10.2％、紹介以後1度も来院していない者は21名（16.4％）でした。
9） 時間外での紹介患者状況では、ウイークデーの時間外紹介が8名、土日休日の紹介が8名でした。疾患では気管支肺炎3名、仮性クループ1例、喘息重積1例、腸重積2例、インフルエンザ+熱性けいれん4例、川崎病1例、虫垂炎1例、嘔吐症1例、サルモネラ腸炎1例、無熱性けいれん1例でした。現在は全員元気です。
考案
　当院の紹介患者数は全国の小児科医264名を対象にしたアンケートの結果と比較しますと、病院への紹介はほぼ同数でしたが、診療所への紹介は少なかった。私が西条地区の診療所の把握が十分でないためと思われます。色々な活動にも参加して、他科の先生方とも親交を深めたいと思います。最後に、時間外にもかかわらず快く入院をお受けして頂きました、各病院の諸先生に深謝致しします。（以上　発表者抄録）

コメント：病診,診診連携の実情を紹介してくださった貴重な報告である。「開業医から病院への時間外紹介が大変申し訳なく感じる」との意見から、病診連携のうち紹介とくに時間外の病院への紹介についての議論が活発になされた。病院へはどのような紹介方法をとったらよいかとの質問に病院の先生方の答えは、紹介状だけ持たせてくだされば・・・・（A病院）、当直医へ連絡していただければ・・・・（B病院）、いつでも小児科医へ・・・・（C病院）、病室が確保できればいつでも・・・・・（D病院）と表現の違いはあるがどの病院も「時間外も遠慮なくご紹介ください」と心強いものであった。新居浜医療圏の小児科開業医にとって、これは非常に感謝すべき受け入れ体制である。

３）その他：
　　１、現在新居浜小児科医会には、西条・新居浜・宇摩各区の小児科専門医を中心に３１名の会員が所属していてなにかと連絡が不十分になったり、さらには意思の疎通がうまくいかないことが出てきた。このため加藤　文徳先生（住友別子病院小児科）に幹事就任をお願いした。今後の会の運営がさらに強化されるようにと、松浦・山本そして加藤の３人が新居浜小児科医会の「世話役としての幹事」を担当することになった。

（文責　山本浩一）

早川星朗先生・太田雅明先生送別会（於ユアーズコープ「興慶」）
平成１２年９月２０日

平成１２年９月２０日に、早川星朗先生・太田雅明先生の送別会が開かれました。 出席者は１２名でした。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　出席者名 （前列左から）真鍋豊彦、大串春夫、早川星朗、太田雅明、麻生恵子 （後列左から）山本浩一、上田　剛、松浦章雄、高橋　貢、一ノ瀬洋次郎、塩田康夫、若本裕之（敬称略）

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第３９１回

第３９０回

（文責　山本浩一）

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長屋聡一郎先生送別会（於ユアーズコープ「興慶」）
平成１２年６月２１日

平成１２年６月２１日に、長屋聡一郎先生の送別会が開かれました。 出席者は１２名でした。（早川星朗先生：中座） 　　　　　　　　　　　　　　　　出席者名 （前列左から）三崎　功、真鍋豊彦、長屋聡一郎、篠原文雄、松浦章雄 （後列左から）山本浩一、渡辺敬信、塩田康夫、上田　剛、一ノ瀬洋次郎、若本裕之（敬称略）

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第３８８回

日時	平成１２年６月１４日（水）午後７時ー
症例呈示	「ＭＲＩにより化膿性骨髄炎とおもわれた１例」	十全総合病院	一ノ瀬次郎
症例呈示	ポリオワクチン接種後に脳炎･脳梗塞をきたした乳児（６ヵ月）例	県立新居浜病院	太田雅明
話題提供	「カテーテル・インターベンション（catheter intervention）	県立新居浜病院	太田雅明
その他	ポリオ予防接種について

１）症例呈示：「MRIにより、化膿性骨髄炎とおもわれた一例」
　　　　　十全総合病院小児科　　　一ノ瀬洋次郎、上田　剛
　
　化膿性骨髄炎の早期診断は骨シンチグラムが有用とされてきたが、近年、MRIの有用性が報告されている。今回我々は臨床経過とMRI所見により化膿性骨髄炎と考えられる一例を経験した。
　症例は、5歳、女児。H12年4/14の朝、右足首の痛みが出現し近医受診。レントゲンにて異常を認めず、経過観察とされた。同日午後から発熱が出現し、右足首痛の増加および同部の腫張も認められたため、当院小児科・整形外科を受診。アキレス腱周囲炎と診断、湿布、固定を行った。その後も発熱持続し、4/17小児科再診。化膿性骨髄炎の疑いにて入院。
　理学的に右足関節から膝蓋骨下端まで圧痛および腫張を認め、圧痛の最強点は足関節部であった。痛みにより右下肢を自発的には動かそうとはしなかった。WBC10000/μl (Seg 62%、Sta 2%)、CRP 5.54mg/dl、ESR 88mm/1hと炎症反応を認めた。右下肢X-Pでは骨膜反応は認めなかった。血液培養は陰性であった。4/19の下肢MRI所見で、右脛骨の骨髄では骨幹、遠位骨幹端および骨端において脂肪抑制T2にてhigh signalあり。同部位は、Gd造影脂肪抑制T1でenhanceされた。また、この骨病変に近接する筋肉および筋膜も同様の所見があり、炎症の広がりが示唆された。
　入院後CEZ、ABPCの静注を開始し、4/20に解熱し右下肢痛も4/24には消失した。5/6の下肢MRIでは遠位骨端部の所見は4/19とほぼ変わらず認められたが、他の部位の異常所見は改善もしくは消失した。
　5/6に退院し、再燃や合併症無く治癒している。（以上　発表者抄録）

コメント：「抗生剤の選択はどのように考えてしたのか。」「経過が良好であるが他の鑑別診断は何が考えられるか。」「菌の証明に局所の穿刺をすべきだったか。」「外傷はどこにもなかったのか」などの議論があった。シンチグラムと同等かより早い段階で骨病変をとらえることが可能といわれているMRIの画像を、その臨床経過とともに呈示して説明してくださった。
　近年、画像診断の進歩により、以前は早期に診断することが困難だった病気が比較的早くしかも簡単に診断されるようになってきた。骨髄炎の診断がMRIでされるようになると、レ線で診断していた時よりははるかに早く診断され、このため治療も速やかになされるため、早く治癒するようになるのだろう。
　一方早く治療が開始でき、このため病変部からの細菌の証明ができないことも起こってくる。しかも以前のように単純レ線での骨膜反応（発症後２週間以降で見られることが多い）が証明される前に治癒してしまうことも考えられる。これは喜ぶべきことであるが、原因の証明ができない。今後このような病気では、画像診断が確立して、確定診断の基準が変化してくるのであろう。
　現在はまだ診断には画像診断より臨床症状が先であり、画像に表れた所見が臨床症状を説明可能であれば、その画像は病気の原因を証明したといえるのであろう。いずれ診断が画像だけでなされるようになるのであろうか？

２）症例呈示：ポリオワクチン接種後に脳炎・脳梗塞をきたした６ヶ月乳児例
　　　　　県立新居浜病院小児科　　　太田雅明、中野直子、若本裕之

　症例は6ヵ月男児。主訴は発熱と眼球の右方偏位で、左側深部反射の亢進を認めた。６日前にポリオワクチンを接種していた。　頭部CTで両側大脳半球の浮腫と右側に広範な低吸収域を認めた。MRAではウィルス動脈輪の狭窄像を認めた。
　上記所見と髄液細胞数の上昇より脳炎に伴う脳梗塞と診断した。髄液よりのウィルス分離は陰性であったが、便・及び咽頭よりポリオウィルス１型を分離した。血清では、ポリオウィルスの抗体価上昇を認めるのみであった。患児は現在、左側の不全
麻痺を残しているが、全身状態は良好である。今後も病因の更なる究明が必要であると思われる。（以上　発表者抄録）

コメント：ポリオワクチン（ロット番号３９）で、H12.5.16.に日本じゅうがパニックにおちいった。これは福岡県で、ポリオワクチン接種後急性脳症例と無菌性髄膜炎が相次いで報告されたからである。さいわいに新居浜市は、安全がすでに確認されていたロット番号３８でのポリオ予防接種であった。
　しかし、新居浜市でもポリオワクチン（ロット番号３８であるが）接種後６日目に、このような症例が発生していた。
「ワクチンと因果関係がない」というには、あらゆる面から現在起こっているこの病気が「予防接種のワクチンウイルスによって引き起こされた病気でない」と否定していかなければならない。当然経口的に飲んだポリオウイルスは咽頭と腸管で増える。したがって、咽頭と便にはポリオウイルスは証明される。髄液でのポリオウイルスは幸いに分離されなかった。
　このような症例では、病気を引き起こした原因を特定することも大変難しく、加えて「病気とポリオワクチンとの因果関係はない」との証明も大変難しい。このような症例を受け持った先生の苦労は「推して知るべし」である。当然ながら、「いつ公にすべきか」との行政間（市と県の間で）のやり取りもあったようだ。このような状況の中できちんとした検査結果や診断を示して、行政への対応をなされた先生の態度は是非とも見習いたいものである。

３）話題提供：「カテーテル・インターベンション（catheter intervention)」
　　　　県立新居浜病院小児科　　　太田雅明

　近年の心臓カテーテル検査・心血管造影法・カテーテル治療の発展・普及に伴い経皮的に治療される疾患が増加している。カテーテル治療は低侵襲であり、瘢痕も残さず、疾患によっては外科的治療に代わりうる有効な治療法であると考えられる。呼吸器症状を主訴とする体肺動脈側副路の１例を中心にその診断過程・治療について呈示した。（以上　発表者抄録）

コメント：器具の発達とともに、小児科領域でもカテーテルを使用したいろいろな術式が開発され実際に利用されるようになってきた。今後どんどん確立された術式となっていくことだろう。

４）その他：
　　１. 新居浜市にこの度結成された「禁煙推進医師の会」の規約および禁煙を呼びかけるステッカーについての紹介をした。
　　　　　　　　マナベ小児科　　真鍋豊彦　　　　　
　　２. 県小児科医会の「報告事項」と「議事内容」についての報告。
　　　　　　　　松浦小児科　　　松浦章雄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　（文責　山本浩一）

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第３８７回

１）話題提供：「国際保健の話題から」
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　マナベ小児科　　真鍋豊彦
　（はじめに）
　国際保健ML（メーリングリスト）で、自治医科大学産婦人科（医師：小原ひろみ）から報告された話題２つを紹介する。

１．Female genital mutilation（FGM)

　FGM（女性性器切除）は、アフリカ２８カ国や中近東諸国、マレーシア、あるいは先進国の移民社会（ヨーロッパ、アメリカ、カナダ、オーストラリア）など、多くの国や地域で実施されている秘儀（？）である。WHOの推定によると世界で1億2000万人、女性の24人に1人、年間に新たに２００万人がFGMを受けているという。年齢は、地域や部族による違いがあるが、生後6日目から11歳（月経前）が普通である。
　分類は現在４つのタイプに分けられており、一番多いのが、タイプ２(約８０％）の「陰核切除＋小陰唇部分切除＋縫合」である。タイプ４は「その上に、大陰唇切除＋大陰唇切除面の縫合」で、尿、経血のための小さな孔を残すだけである。
　 FGMを行う理由は迷信としか言いようがないが、地域の人にとっては文化であるという。FGMは主にTBA(Traditional birth attendants)が行い、麻酔はなく、非衛生的で、剃刀、キッチンナイフ、鋏、ガラス片などで切除縫合される。そのため、大量出血 、出血による死亡、ショック、激痛、感染症、尿道、肛門の損傷など、急性及び慢性の合併症を来す。また、分娩に際しても重度裂傷、遷延分娩、膀胱膣瘻などリスクが多い。
　医学的には、FGMは女性のreproductive health を阻害し、全く不必要なことであり、1993年に、FGM禁止を求める国際文書を国連総会で決議、また、UNICEF子供の権利条約で、FGMを人権侵害と位置付け、1995 年の世界女性会議 で、FGMを健康破壊、女性への暴力と宣言し、国際的、国家的、地域レベルで、FMG廃絶へ向けた具体的な対策がとられている。
２．Emergency contraception(EC)

　EC(緊急避妊法）は、性交後避妊法(Postcoital contracetion)と呼ばれているが、一般には余り知られていない。一番用いられている方法は、中用量ピルを用いる方法で、Emergency　contraceptivepills(ECPs) と呼ばれ、Unprotected intercourse（コンドームが破れたり、避妊しなかったり、レイプだったり）から72時間以内に中用量ピルを２錠服用し、１２時間後に再度２錠服用するというものである。
　中用量ピルは、日本でも多くの産婦人科で容易に手に入る（商品名はドオルトン、ロ・リンデオールなど）。ECPsは、中絶薬ではなく、その効果は、妊娠の可能性のある排卵期に用いた場合、約７４％の妊娠が防げるとされている。世界中で１年間に５０００万件の妊娠中絶が行われている。
　アメリカでは、広く緊急避妊法が行き渡れば、年間１００万件の人工妊娠中絶を予防し、２００万件の意図しない分娩を避けるこたが出きると試算されている。アメリカ産婦人科学会は、女性は手元に常に中用量ピルを４錠持っておくように、一般人向けのパンフレットを出しているという。（性交後７２時間は効果があることになっているが、なるべく早く治療開始した方が効果が高い、また、休日ですぐに処方してもらえない可能性があるため）日本でも、レイプのあとなどに用いているが、この方法自体が一般の人に知られていないため、産婦人科の門戸をたたく人が少ないのが現状である。
　このような方法が、多くの人に知られれば、中絶や望まない分娩を予防し、女性の健康を守る一助になる。この方法で、失敗し妊娠してしまったとしても、母体と胎児に対して悪影響が及ぶという証拠はない。
　国際保健の分野でも、緊急避妊対策は重要であり、コソボでUNFPAなどがレイプ被害者の女性に緊急避妊薬を配り、それに対して、バチカンが非難した、ということがあったようである。

（おわりに）

　国際保健MLにご関心のある方は、下記のURLにアクセスして下さい。（以上　発表者抄録）
　　　　　　　　http://www.ihp.m.u-tokyo.ac.jp/page51.asp
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
コメント：FGMの話題は、少しだけびっくりした話題提供であった。とにかく自分たちの理解を超えた話題だったので、なぜこのような話題提供になったかはじめは分からないまま聞いていた。世界が時間的に狭くなりそしていろいろな国の人たちと一緒に生活するようになると、お互いの国の習慣・文化・常識というものが理解を超えたものであっても、ごく身近な事実となって日常の生活の中に顔を出してくるようになる。医師の世界では、おそらくさらにもっと身近に、FGMを受けている女性のお産やこの特異な外性器の手術に伴って起こってくる病気にすぐにでも出会う可能性がある。特別な話題のように思えるが、２１世紀ではこのような特別なことに思えることでも現実に行われていることとして理解していくようにしないと、医者も勤まらないということなのかも知れない。ECについては何人かの先生が、すでに知っていた。しかし、なぜこのような簡単な方法がもっと医者以外の人の知るところとならないかが不思議である。ピル服薬後、たとえ妊娠しても胎児には影響がないようである。どう考えても人工妊娠中絶よりは、ECの方が身体への影響が少ない。小・中学生から教えていくべき方法ではないだろうか。

話題提供：「　LD（Learning　Disabilities）について　」
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　川上こどもクリニック（川之江市）　　　川上　郁夫

　LD（学習障害）は「中枢神経系の機能障害に基づく、非常に多彩な症状を表す複雑な状態像」を指す言葉と理解され、「落ち着きがない」、「集団になじめない」、「漢字や算数が苦手」などが認められるが、一人一人症状は異なる。出現率は総人口の２〜５％で、男子が女子に比べて４〜６対１程度で多く現れる。
　LD児をよく理解し、本人がなまけているとか、努力がたりないとか、親の教育や躾が悪いなどの偏見をなくし、その子どもにあった早期の個別援助が二次的な障害をおこさないためにも必要である。（以上発表者抄録）

コメント：LDはいざ診断するとなると、非常に診断しにくい病気・病態である。それはいろいろな症状が必ずしもすべてそろっているわけではなく、ある人は１つだけ、ある人はいくつもあるというように症状の数もそしてその症状の程度も一人一人異なるためである。いろいろな病気が混ざっているのか、それとも一つの病気として特定の病因が明らかにされるのか未だ不明な病気・病態である。ただ彼らがどのように言葉や図形や字を理解しているかが少しずつ明らかになってきて、彼らをどのように理解し、どのように接していかなければならないかが分かってきた。そしていま彼らへの教育の仕方について、普通学級を中心としていかになされるべきかが試行錯誤されている。教育の方法について、「彼らを健常者と差別する方向に進まないことを願う」との意見が多く出された。

その他：１）「平成１２年度風疹の予防接種」実施についての報告
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　山本小児科クリニック　　　山本　浩一

　中学生の風疹予防接種率が極端に落ち込んでいることから将来の先天性風疹症候群の発生が懸念されているが、新居浜市ではこの問題を解決すべく平成１２年度は、従来どおりの　「　１）９０ヶ月未満、２）中学２年生　」　に加えて「　中学３年生の接種希望者　」にも接種券を発行して個別接種を勧奨することとなった。非常に喜ぶべき改正である。
　
　　　　２）日本小児科学会報告　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　十全総合病院小児科　　　 　上田　　 剛　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住友別子病院小児科　　　 　礒川利夫
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　松浦小児科　　　　　　　　　　 松浦章雄

「以下　、報告内容について」

１、子育てを科学する。２、感染症の登校基準。　３、川崎病のガンマグロブリン投与方法について；　200mg〜400mg/Kg/回　から1g/Kg/回〜2g/Kg/回へ、開始時期は発症後７日以内。４、アトピー性皮膚炎では治療上のステロイド軟こうの意義と非常に大切なこととして皮膚を清潔にすることが強調されていた（例：学校でもシャワーを）。５、一次救急について和歌山県の場合の現状および問題点。６、「今後の医療には倫理が重要・・・・・」　、子育ての倫理・しつけや道徳の重要性についての強調。このような発表の目新しい点についてまとめて下さった。
（以上　上田　剛先生の報告）

１、川崎病について。
　　会頭講演では、病因として、A群レンサ球菌のスパ抗原であるレンサ球菌発熱性外毒素が重要な役割を果たしている。サテライトシンポジウムでは、「川崎病の冠動脈瘤をつくらない診断とこつはあるのか」について話し合われていた。それらの具体的内容（治療や検査値による冠動脈異常の発生頻度推定、ガンマグロブリン投与量、時期、アスピリン・ウリナスタチンの使用など）について要点をまとめて下さった。　　（以上　礒川利夫先生の報告）
１、サテライトシンポ「保育園のための感染症対策ーー登園基準について」
　　乳幼児の場合、消化管伝染病については（手洗いなど）学童と同様にはいかないことが指摘された。しかし、より合理的、現実的な案もなく、結局「学校での登校基準に準ずる」が、とりあえずの結論であった。また、感染症から職員を保護することも必要というのが新しい観点に思えた。（以上　松浦章雄：発表者まとめ）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
その他に、
２、一次救急については、その地域その地域での一番良い方法を見つけて行くことが必要。　３、ロタウイルスワクチンで、約８％の腸重積の発生がみられ現在中止になっている。　４、水痘の皮膚病変部への劇症型溶連菌感染が発生。ゾビラックスは使うが抗生剤は使わない現在の水痘治療の盲点か。　５、神経芽細胞腫のマススクリーニングでみつかった症例（通常は予後良好例が多いといわれている）で、手術などの治療上の合併症が、手術そのもので１０％、化学療法で５％、放射線療法で１１％あったなどと主な報告について要点を報告して下さった。　（以上　松浦章雄先生の報告）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（文責　山本浩一）

第３８５回

第３８４回

コメント：ある日突然予期せぬ病気の渦中に放り込まれた診療所の生の声を聞いて、今後起こるかもしれない新居浜市でのパニックに備える会となった。サルモネラ食中毒の初期症状は、単なる発熱のことが多く初めの１日から２日間は何か「特別なかぜ」が流行したのではないかとの印象だったようだ。その後に食中毒の可能性に気づき（１１月９日）、医師会へ・さらに土居町へ連絡（１１月１０日）、そして医師会を通して保健所へ連絡（１１月１１日）、その後すぐにTV報道（１１月１１日）された。その後診療に追われる毎日となったが、情報を知りたくても情報が得られずTV報道が唯一の情報源となり、診療現場が全くの”つんぼ桟敷”となってしまったようだ。菌検査の結果も提出者よりも保健所の方が早く知っている事もあり、どのように情報が混乱したかは推して知るべしである。このようなパニックが起こった時に、医療側に情報の管理者がいないと自分たちの情報を提供するだけで、集められた情報を全く利用できないままに診療に当たらなければならないのが現実のようだ。校医と学校（養護教諭）、校医と医師会、そして医師会と市および保健所それぞれが双方向の情報の流れをつくることが必要である。医師会としては、情報を管理し、医師会員への情報の提供に努める何らかの機関をすぐに機能するよう用意していくべきであろう。今からでも遅くない。他山の石として、土居町の食中毒事件を何らかの機会を作って学ぶ姿勢があって当然のような気がする。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（文責　山本　浩一

第３８１回

第３７９回

１）症例発表
　　　「肺転移を認めた睾丸卵黄嚢癌の１例 」
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住友別子病院小児科　　　藤田　千春

質疑・討論：

　手術前診断について質問がみられた。陰嚢水腫との合併があるので注意すべきとのことであった。導入化学療法でBEP(bleomycin、etoposide、 cisplatin)があるが、etoposideを使用しなかったのはvinblastineより副作用が強いことと、数年後にみられる白血病の発生が気になったからとのことであった。

２）　話題提供　
　　「抗生剤と他剤配合変化」
　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鈴木医院　　　　鈴木　俊二
　抗生剤細粒と他剤との配合後の変化（主に力価残存率）をまとめた。配合変化は２５℃湿度７５％〜室温（液剤、シロップ剤・ジュース等では遮光冷所（５℃）を追加）にて１日・３日・７日・（１０日・１４日）後に評価していた。
　�@散剤との配合では特に混合投与禁の薬剤は無かった。フロモックスではアスベリン等で湿固化が認められたが投与可能だった。バナンは単剤でも固結傾向が有り乾燥剤又は透湿度の低い包材必要だった。
　�A液剤、シロップ剤との配合変化は、メイアクト・フロモックス・ユナシンは混合投与禁、クラリスは混合投与後保存可能期間の短いものが有った。バナンはアスベリンとはゲル化するため冷所保存が望ましい。２５℃で力価残存率の低下が有る物も遮光冷所（５℃）ではほとんど低下しなかった。
　�Bジュース等との配合ではユナシンが混合投与禁、クラリスがオレンジ・グレープ・ピーチが禁。他剤も力価残存率の低下が著しく配合直後の投与が望ましい。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（以上　発表者抄録）

質疑・討論：非常にはっきりした数字での話題提供であったので、処方の善し悪しが歴然としていた。このため「飲ませ易くするために薬を凍らせたものはどのような変化がおこるのか?」「服薬のコンプライアンスを考えると、少しの力値減少なら処方が許せるのではないか」など、より実際的な質問がでた。

３）その他：
　１.　＜第９回日本外来小児科学研究会報告＞

　　（１）溶連菌感染症のワークショップ　　　　　　中萩診療所　　塩田　康夫

　　８月２１〜２２日、第９回日本外来小児科学研究会が大阪で開催されました。２１日は溶連菌感染症、２２日は中耳炎のワークショップに参加しましたが、W.S.形式はこの会の最大の特徴で、今回は前者について記してみます。初めに、あらかじめ配布されていた参加者へのアンケートの集計報告があり、大まかな傾向として
　診断は迅速診断のみ：その理由・・・患児母親へ示す。
　臨床診断の補強：キットはストレップA
　検尿の時期・・・診断後２or３or４W後
　使用抗生剤・・・AMPC
　使用期間・・・１０日間
　登園（校）・・・投与開始２日後or３日後or解熱１日後
　診察時期・・・初回受診３日後or内服終了時
　同胞等への対応・・・希望者の診断、希望者への投薬
　治療後検査は原則せず、再排菌例は原則治療or症状を伴わない例は治療せず
　再発治療時抗生剤・・・同じor変更
　再発治療期間１０日、
という結果でした。
　当日のテーマとして、
　１）迅速診断キットの比較
　　　これについては、アンケートと同じくストレップAテストパックが使い易いという意見でした。
　２）選択薬剤
　　　耐性菌の報告はまだないので、基本的にはペニシリンでよい。再発時にはクラリスやセフェム剤も。MICもよい。新製品のアジスロマイシンは１日１回３日間でよいのこと。できるだけ８時間毎にきちんと内服すること。
　３）反復感染児の対応
　　　 再発と再感染・・・早期に反復し、同型（T)、薬剤感受性が同じなら再燃と考えられる。１ヶ月以上たっての反復は型が違うだろう。再発する理由として
　１.コンプライアンスの欠如、
　２.家庭や地域での反復暴露の問題、
　３.Copathogenes(ベータラクタマーゼを産生）仮説、
　４.GABHS(A群β溶連菌）と競合関係にあるα溶連菌の予期しない根絶（GABHSに感染しやすくなる）、
　５.早期の抗生剤治療による免疫の抑制、　
　６.抗生剤に対する抵抗性・耐性：
　　　　　AMPC・・・コンプライアンスがよい。６日内服でよいという説もある。
　　　　セフェム剤・・・治療の失敗と再発がすくない。
　４）同胞への予防投与の是非
　　一般的にはGABHSの咽頭保菌者への抗生剤投与の適応はないとされているが、長期間のGABHS咽頭炎が蔓延している家族では、全構成員への治療が必要な場合もある。
　５）検尿の必要性
　　　この問題については、いろんな意見がでましたが、外国の文献には記載がないとのことです。咽頭炎罹患前に微少血尿がある場合も考えると、診断した時点で尿チェックも必要ではないか、診断後２−４Wで２回は必要ではないか、など。
　６）激症型のトピック
　　　時間がなくなり、文献紹介のみ。水痘後に起こりうるそうです。

　　GABHS感染症は増加している。T1,T3　型が増加しており、アメリカでのリウマチ熱の増加などもあり、今後もこの「古くて新しい悩ましき感染症」の動きに注目していく必要があるとの結論でした。（以上　報告者まとめ）
　　　　
コメント：溶連菌感染症は、この度の感染症新法では４類で「その他の感染症」としての扱いとなった。しかし小児科医にとって、日常の外来診察では感染後に引き起こされる重大な疾患があるため非常に注意すべき病気の一つである。ところが診断、経過観察の仕方などで、統一された方法があるようでどうも統一されているとは言い難い疾患である。このため、現在日本で行われている標準的な溶連菌の治療法がどのようなものかを判断する貴重な報告であった。わざわざまとめて下さったのでその全文を紹介する。

　　（２）中耳炎のワークショップ　　　　　　　　　　中萩診療所　　　　　　　　塩田　康夫
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　川上こどもクリニック　 　川上　郁夫

　　小児科での対応として、診断には耳鏡・ティンパノメトリー　・ファイバースコープなどが利用されている。抗生剤による耐性菌の出現が心配されているため、抗生剤の使用をできるだけ控えているとの報告あり。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　（３）研究報告について 　　　　　　　　　　　　 川上こどもクリニック　　 川上　郁夫　

　　 1.微量血液での「血算、CRP」による病気の経過観察について
　　 2.ECHO検診（腹部、LCC」について
　　 3.早朝外来や夜間外来について
　　 4.インフルエンザについて・・・・熱型、脳症、治療、予防注射
　　 5.prenatal visitの必要性について

　コメント：いずれもこれからの小児科外来で行われるようになるだろう先進的な試みが主である。

２.　１才６ヶ月健診（集団）について　　　　　　　　山本小児科クリニック　　山本　浩一

　　医師の記入用紙が、診断名を主体にしたものになっています。病気が考えられる場合は別として、所見としての「大泉門閉鎖不全」の適当な記入欄がみあたりません。このため「ゴム印」が用意されます。「取りあえず経過観察」の場合は、このゴム印を押して下さい。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３. 全国こどもの健康週間について　　　　　　　　松浦小児科　　　　　　　松浦　章雄

　　すでに県小児科医会会員にはご連絡がいっていると思いますが、今年も県小児科医会が「全国こどもの健康週間」で電話相談(平成１１年１０月３日）を行います。昨年の「全国こどもの健康週間」での電話相談が思ったより少なかったので、県小児科医会会員以外の方にもご協力をお願い致します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４. 仮性包茎、伝染性軟属腫の「治療としての処置」はどのようにしているか？　　　マナベ小児科　　　　真鍋　豊彦

　「診察時に非常な不安を訴える患児は、何か特別な痛みを伴う処置を受けている可能性が高い。したがってもう一度痛みを伴う処置について考えて欲しい。これらの疾患はともに自然治癒が考えられる疾患であるが、その場での治療をするとなると痛みを伴う可能性が高い。できるだけ何もしないで経過観察が良いのではないだろうか。」との提案で、議論がなされた。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（文責　　山本　浩一）