定例新居浜小児科医会（平成５年３月以降）

新居浜小児科医会誌
第４００回記念
平成１３年１２月２５日発行

平成１４年(４０７回→４１８回）

第４１９回新居浜小児科医会

第４１９回

第４１８回

忘年会

第４１７回

第４１６回

症例呈示　：　「Diffuse neonatal haemangiomatosis」の1例
　　　　　愛媛労災病院小児科　岩瀬　孝志
　症例は、在胎39週1日、3240g、Apgar score 8/9で自然経膣分娩にて出生。呼吸状態は安定していたが、全身に径5mm前後の血管腫を多数（約170個）認めた。Plt17.2万、PT30.3秒、APTT53.5秒で出血傾向は特に認めなかった。皮膚所見からDiffuse neonatal haemangiomatosisが考えられ精査施行。超音波にて、頭部、心臓、腹部所見は特に認めなかった。頭部MRIも異常は認められなかったが、腹部CTおよびMRIにて、肝左葉、右葉部位に多数の血管腫と思われる所見を認めた。日齢12　心不全状態を認めず、全身状態良好であったため外来にての経過観察とした。しかし、経過中皮膚血管腫の増加、眼内血管腫の出現、出血傾向を認めたため、日齢37に入院しステロイド内服治療（プレドニン2mg/kg/日）を開始した。治療開始1ケ月で出血傾向は消失、以後外来フォローとした。皮膚血管腫、肝内血管腫は徐々に消失し、生後9ケ月に内服中止となる。その後は血管腫の所見は認めず、全身状態も安定している。(以上　発表者抄録）

コメント：血管腫には、Sturge Weber症候群（顔面半側の三叉神経第1枝領域の血管腫、脳軟膜の血管腫による神経症状、ぶどう膜の血管病変による眼症状）やKasabach-Merritt症候群（巨大血管腫と血小板減少）など乳児期早期から注意をしなければならないものがある。一般的には、小さな血管腫だけであれば予後良好なことが多く、経過観察することになる。この疾患は、血管腫が生下時から皮膚に多発し、他の臓器にも多発する。この血管腫は、イチゴ状血管腫の特異な型と考えられ、通常は自然治癒傾向があるとされている。発表症例では、全身皮膚に小血管腫がびっしりと見られた。そして急に数が増えてきたことと、眼内血管腫の出現や臀部血管腫からの出血があり治療に踏み切った。治療後の経過は良好のようだ。早期発見、早期治療が好結果をもたらしたと考えられる。臨床上の問題として「いくつぐらいの血管腫が皮膚に観察された時に他臓器での血管腫の存在を検索すべきなのか」との質問がでたが、数十個の報告もあるとのことであった。ある程度皮膚の血管腫の数が多く、治療をすべきかどうかまようような症例では、その治療適応を考える上でも他臓器の検索をしたほうが良いということであろう。

症例呈示　：「　臍炎を伴った尿膜管遺残の１例　」
　　　住友別子病院小児科　後藤　振一郎
　症例は日齢20日男児。生下時から臍は湿潤で膿の付着も時々みられていた。平成12年4月3日朝から機嫌悪く、哺乳量低下を認めていた。翌4月4日入浴後臍及びその周囲の発赤、腫脹、硬結、38℃の発熱出現。出生した産婦人科医院受診し、紹介入院となった。入院時血液検査ではＷＢＣ13300/μｌ、ＣＲＰ13.3ｍｇ/ｄｌと炎症反応高値を示した。抗生剤カルバペネム投与、途中臍培養からＭＲＳＡ分離されバンコマイシンを追加した。入院5日から解熱、発赤も改善した。臍培養の際に盲嚢様の組織を認め造影ＣＴを施行。臍から膀胱にかけ管状の構造物が認められ、尿膜管遺残（尿膜管臍洞）と診断した。臍炎治癒を確認し外科にて摘出手術を行った。尿膜管遺残は1000〜7000出生に1例の頻度とされているが、臍からの分泌物がないと無症状に経過するものが大半で、本症例のように炎症をおこして発見されることが多い。診断法として超音波、瘻孔造影ＣＴ、単純レントゲン等が有用である。治療法としては外科的に臍下正中切開し臍を温存し尿膜管のみを摘出する方法が一般的のようである。（以上　発表者抄録）

　コメント：生後２０日で臍炎が発症し、腹壁への発赤・腫脹が急激に広がり、浸出液からはMRSAも検出され、治療に抵抗した症例である。臍との交通がみられる尿膜管遺残の型診断には、通常水溶性造影剤による瘻孔造影が行われる。この症例では、造影剤を注入後CT撮影をして膀胱との交通がないことを診断していた。臍炎が重症であり臨床経過が難治であったことも確定診断に至った重要な因子であるが、母親が訴えた「急にお腹が赤くなった」という臨床経過が、すなわち「臍炎が急に発症し、しかも炎症が腹壁へ急激に拡大したという訴え」が、診断を考える上で重要な鍵になった症例と考えられた。患者の訴えに真摯に耳を傾けることが、診断や治療に重要であることを改めて教えてくれた発表であった。
その他　：
　１）来年度のツ反・BCGは、「乳幼児のものは従来どおり、小学生・中学生のものは全面的に中止となる予定」との情報がはいった。したがって乳幼児のツ反・BCGは、今までと同様に実施される予定。　
　２）日本は、米国から麻疹の輸出国と名指しされた。事実先進国の中では飛びぬけて多い麻疹の流行が見られる。現在小児科医が中心になって、麻疹撲滅運動を展開中である。このような状況から、予防接種の既往歴を何とか確認して、麻疹などの予防接種の接種率を上げる方法がないかが議論された。米国で実施されているように、入学時（幼稚園・保育園・小学校など）に確認することができれば対応策が考えられるのだが、今の予防接種の制度（勧奨接種）の中で、どの程度の指導が可能か疑問が投げかけられた。しかし現実には接種率が上がらないと、集団で生活している乳幼児・学童はいつも流行の危険性と隣り合わせの生活をしていることになる。早急の対策が待たれる。このような状況を打開しようと松山市では、既往歴や予防接種歴、その他の健康上の注意すべき点が簡単に確認できるアンケート式の調査票を園医会が作成した。この調査票を用いて、入園時の健診や予防接種の指導に役立てようとしていることが紹介された。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　３）人事消息
　　愛媛労災病院小児科　　岩瀬　孝志（入会）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（文責　山本浩一）

第４１５回

症例呈示　：　「 乳児期に呼吸困難で発症したLangerhans cell histiocytosis の1例 」
　　　　　十全総合病院小児科　占部智子

　症例は生後２ヵ月男児。主訴は呼吸困難と発疹。発疹は生下時からみられたが、近医で脂漏性湿疹として経過観察されていた。生後１ヵ月半頃からミルクの飲みが悪くなり、初診時にはチアノーゼを伴う呼吸困難を認めた。胸部X-Pにて著明な間質性肺炎像を認め、全身の微小血管腫様発疹の合併からLangerhans cellhistiocytosisを疑い、皮膚生検を行った。皮膚組織からS-100染色陽性で、Birbeck顆粒を持ったLangerhans組織球の増殖が確認され、Langerhans cell histiocytosisと診断した。全身検索の結果、頭部X-Pにてpunchedout legionも認められ、病変部位は皮膚、肺、骨の3臓器と考えられた。本症例は生後２ヵ月の若年発症であり、呼吸困難という致命的ともなりうる症状を有しており、化学療法にて治療を行った。VP-16、ステロイドパルス療法を行ったところ、呼吸状態は著明に改善し、発疹も消失したが、治療間欠期に皮膚病変の再発を認めたため、MTX、VBLの週一回投与とプレドニンの内服で治療を続け、発疹の再発も無〈なり、間質性肺炎像も消失した。若年発症で、かつ臓器不全を伴っている例は一般に予後不良であるが、比較的早期に治療を開始できたため、治療が著効した例と思われた。乳児期に全身に播種性に脂漏性湿疹様の発疹を認め、他臓器に病変を認めた場合、Langerhans cell histiocytosis も鑑別に加える必要がある。（以上　発表者抄録）

コメント：Langerhans cell histiocytosis (LCH)の旧Letter-Siwe病にあたる症例の呈示であった。生後２ヵ月ですでに皮膚・肺・骨に病変が認められ、LCH病期分類でStage�V と考えられ、すぐに治療（化学療法）を行ったとのことであった。入院のきっかけは、肺炎様の所見であった。入院精査となり、その時に皮膚の異常に気づき、生検を実施したことにより早期に診断がついた症例であった。皮膚病変に気がつかなければ、診断が困難だった症例とも考えられた。したがって、皮疹が他の湿疹（脂漏性湿疹やアトピー性皮膚炎）とどのように違うのかとの質問がでた。皮疹の初期はこの症例のように脂漏性湿疹と診断されている例もあるが、「ある程度進行すると脂漏性湿疹との違いが明らかになり、通常の湿疹とは何か違うようだと判断できるのでは・・・」とのことであった。LCHでは、自然治癒するまたは良性に経過する症例がある一方で、非常に急激に経過する予後不良な症例がある。その予後不良な症例を的確に診断して、早期に治療することが大切であることを示してくれた。　

話題提供　：「　夫の死後、凍結精子による体外受精で出生した子が戸籍を獲得するまで　」
　　　　高橋こどもクリニック　　高橋　貢
　　父親の死後に体外受精を行い、出生した子どもと関わった。出生前から現在までの経過を通し、母性と法律のギャップ、生命の重さなど医療従事者の一人として考えさせられることが多々あった。今後もこの母子を支援していくとともに同様な境遇の子ども達のために少しでも役立つことを願い発表する。父親は27歳時、慢性骨髄性白血病と診断された。寛解し34歳で結婚。35歳時骨髄移植が決定したため、将来の子どものために精子を冷凍保存した。移植後の経過は良好であったが、平成11年9月水痘罹患し、永眠（享年36歳）した。母親はそのショックのためか体外受精は成功したが流産した。夫との間に子どもが欲しく、祖父母の強い希望もあり、再々度体外受精を施行し平成13年5月本児が誕生した。出生届けを提出したが受理されず、病気罹患時も健康保険がないため自費診療となった。平成13年12月、国民健康保険を得、平成14年1月予防接種および健診も無料で受けられることとなった。戸籍については父親の子どもとは認定されず係争中である。（以上　発表者抄録）

　コメント：複雑な事情で、民法上嫡出子と認められる期間（死後２年以内）後に、凍結保存した夫の精子を使用して妊娠し、そして出生した子についての話題提供であった。ただ直接体外受精を実施した医師の意見や、夫の死後もその保存した凍結精子による体外受精を繰り返して子をもうけようとした事情が、充分に確認できていなかった。このため、何故このような体外受精が実施されたのか私達の理解を超えていた。「純粋に愛した人との子をもうけようとしただけ」との説明があったが、現在の法律では多くの問題があることを知ったうえで敢えて実施したとなると、この出生児に対する体外受精実施医や親である母親の責任はどのようなものになるのであろうか。法律はできるだけみんなに平等であらねばならないと思うが、少なくともこの出生は現時点ではルール破りのような気がした。しかし、現実にはこの特別な体外受精によって出生した子が実在する。今後も希望すれば、進歩した技術は特別な出生を可能にする。したがってこのような子どもが、いろいろな制約を受けないで社会生活を営めるような対応が今の日本の社会に求められているのであろう。戸籍の獲得、健康保険への加入、学校への通学などの基本的問題は一応解決したようであるが、今後も多くの困難が待ち受けているように感じた。「子どもの権利は、親の責任とは別の次元で考えるべきだ」と、強く訴えている話題提供であった。

その他　：
　１）人事消息＜住友別子病院＞後藤振一郎（入会）、礒川利夫（退会）　　
　２）愛媛県小児科医会による「未就学児の医療費無料化についての署名運動」についての協力依頼　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　（文責　山本浩一）

第４１４回

症例呈示　：　「　巣状分節性糸球体硬化症（FSGS)の１例　」
　　　住友別子病院小児科　　　　　加藤　文徳

　症例は４歳のネフローゼ症候群の男子。発症当初はステロイド感受性であったが、頻回再発のあと発症から２年を経て、ステロイド抵抗性を示した。腎生検により、FSGSと判明し、シクロスポリンを使用し、寛解した。ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群を伴うFSGSは、先天性の腎尿路奇形に次いで、小児末期腎不全に陥る疾患の約２割を占めている。発症から１０年で約４割が、最終的には約半数が末期腎不全に陥る。しかし、FSGSに対して長期間有効な治療法はまだ確立されていない。シクロスポリンでさえも、長期的な予後の改善効果は明らかとはいえないが、完全寛解率は改善している。よって、シクロスポリンはFSGSに対する第一選択薬と考えられる。ただ、長期大量使用は腎毒性の問題があり、厳重な血中濃度の管理が必要である。(以上　発表者抄録）

コメント：巣状分節性糸球体硬化症（FSGS)は、小児原発性ネフローゼ症候群の約７％を占める難治性の疾患である。治療としてステロイド剤、サイクロフォスファマイド、メチルプレドニゾロンのパルス療法などが試みられるが、どれも長期的予後を改善していない。シクロスポリンも同様であるが、完全寛解率が増加しているのは事実である。今回の症例は、頻回再発のため２年間、中等量以上のプレドニゾロンを使用していた。シクロスポリンの使用によって寛解し、プレドニゾロンの減量にも成功している。シクロスポリンは患者のQOLを改善させるためには有効な治療法である。しかし、薬剤による腎毒性は無視できず、低い血中濃度での維持が必要であり、投与期間も制限されている。シクロスポリン中止後の治療については、まだ、課題として残っている。　

話題提供　：「　小児てんかんの長期予後　」
　　県立新居浜病院小児科　　　　若本　裕之
　　
　一般人口における小児てんかんの長期予後を明らかにする目的で、愛媛県南予地区の155名のてんかん児を成人になるまで長期追跡し、医学的（てんかん発作、精神症状、死亡率）、教育的（教育、学歴）、社会的（就職、結婚、運転免許証取得、生活の場）な側面からその長期予後を検討した。また, てんかんとその予後に関して患者と親がどのような認識を持っているかについても調査した。　そして、平均18.9年の追跡期間の後、患者全体の予後に関して以下のような結果を得た。 (a) 発作の5年間寛解率　62.8%、 (b) 発作の再発率17.4%、(c) 精神症状の合併率　2.7%、　(d) 死亡率　 2.7 %、 (e) 義務教育期間中での普通学級在籍率　 71.6%、 (f) 高卒率　 65.5 %、(g)就職率 67.4%、 (h) 婚姻率 23.0%、 (i)自動車免許取得率　54.7%　。また、 患者全体を精神遅滞のない患者群と精神遅滞のある患者群に分けて予後を考えた場合、それぞれ以下のような結果であった。 (a) 75.8 %　と36.7%、 (b) 10.7%　と44.4%、 (c)0%　と8.2%、 (d) 0.6%　と12.2%、 (e)100%　と14.3 %、 (f) 96.0%　と6.1%、 (g) 95.2%　と20.4%、 (h) 33.3 %　と2.0%、 (i) 77.8%　と4.1%　。
　てんかんについての意識調査では、約40%の患者が自分の正確な病名を知らず、約40%の親が未だにてんかんの予後に不安を抱いていた。したがって、てんかん児全体の予後に関しては、てんかん発作の予後は未だ満足すべきものではなく、生命予後、学校教育のレベルや学歴などの教育的予後、就職、結婚, および自動車免許取得などの社会的予後も不良であった。しかし,精神遅滞のない患者群の予後については、若年層での低い婚姻率と自動車免許取得率以外には一般人口と同等の教育的、社会的予後を得ていることが分かった。（以上　発表者抄録）

　コメント：一般病院におけるてんかん患者の長期予後について検討した、貴重な報告である。精神遅滞を伴った症例とそうでない症例の予後に差があることは予測されることであるが、精神遅滞を伴わないてんかん患者の予後が一般人口と大差ないという結果は、これまでほとんど報告されていない結論である。ただ、予後についての家族の不安をいかに解消するか、また社会の、てんかんに対する差別、偏見をどう無くするかなど、残された問題は多い。
その他　：
　１）人事消息＜愛媛労災病院＞矢口善保（入会）、山岸篤至（退会）、井上恭子（退会）、野見紅実子（特別参加）　　
　２）第３８回愛媛県小児科医会（平成１４年９月８日開催、県医師会医学研修所にて）、会長：真鍋豊彦

（文責　加藤　文徳）

第４１３回

第４１２回

症例呈示　：　「性成熟障害の３例」
　 愛媛労災病院小児科　　　　　　　山岸　篤至

　思春期早発症２例・思春期遅発症１例を経験した。
　症例１は６歳６ヵ月の女児、２歳時箸が右眼瞼から視床下部・中脳大脳脚まで及ぶ外傷を受けた。その後３歳に乳房発達、６歳５ヵ月で陰毛発生をみたため精査目的に入院した。LH・FSHともに基礎値高値であり、LH-RH負荷試験にて過大反応を示した。その後初経を来したが、LH-RHアナログの皮下注により抑えられている。
　症例２は９歳女児４歳時てんかん発症、７歳頃から発作頻度の増加、７歳４ヵ月乳房発育、８歳４ヵ月で初経をみた。LH-RH負荷試験にてLH・
FSHともに過大反応を示した。てんかん発作後LHは上昇し６０分で頂値となった。
　症例３は２６歳男児、下垂体性低身長のため１０〜１７歳時ＧＨ治療を受けた。平成１２年１１月左大腿骨頭すべり症の手術をうけ、抜釘のため骨端線閉鎖目的に当科紹介となった。LH・FSHともに基礎値は低値であり、LH-RH負荷試験でも反応はなかった。hCG負荷試験ではテストステロンの上昇を認めなかった。テストステロンの投与を行い、抜釘となった。現在週２回のhCGの筋注を行っている。（以上　発表者抄録）

コメント：中枢性性早熟症の２例「外傷後の症例(３歳で乳房のしこり、６歳５ヵ月で陰毛発育）、てんかんに合併した症例（７歳４ヵ月で乳房腫大、８歳４ヵ月で初潮）」、そして成長ホルモン分泌不全症と二次性徴発現の遅れを伴った症例「大腿骨頭すべり症の治療にあたり、２６歳で骨端線が閉じていないため治療が必要となった症例」について負荷試験による診断、治療そして経過などを呈示してくれた。そして、てんかんに合併した症例ではてんかん発作による性ホルモンの分泌亢進、成長ホルモン分泌不全と二次性徴発現の遅れを伴った症例では治療により速やかに骨端線が閉じて大腿骨頭すべり症治療後の抜釘が可能になったことなどを紹介してくれた。質問は、外傷後の症例については受傷後著しい身体発育があるがなぜか（＝満腹中枢の障害が推定された）、成長ホルモン分泌不全症と二次性徴発現の遅れを伴った症例について染色体は異常なかったか（＝未検査）などであった。それぞれ非常に特徴的な性成熟障害症例の呈示であった。

話題提供　：「保健室登校の現状」
　　　（平成13年度健康相談活動支援事業事業報告書から）
　　　　　　三崎小児科　　　　　　三崎　功
　　
調査の目的
　近年、学校に登校しても授業に出席できない保健室登校者がでてきていると言われているが、本県においてはどのような状況になっているのか、また保健室登校者を抱えた学校が保健室登校児童生徒に対してどう対応し、その事例から何を学び、何を必要としているかについて調査を行った。
調査対象
　　県下の全公立小学校、中学校、高等学校。
調査結果の概要
１　保健室登校児のいた学校は、小学校１５％、中学校４５％、高校で１９％であった。
２　男女比は男子：女子＝約３：７で、どの校種においても女子が多い傾向にある。
３　保健室登校のきっかけは、本人の希望が４８．６％と圧倒的に多く、学年が進むに従ってその傾向が顕著である。
　　小学校では養護教諭の働きかけ（２０．４％）中学校では担任からの働きかけ（１７．４％）高校では保護者と専門機関からの働きかけ（各１８．２％）がそれに続くきっかけとなっているのが特徴的である。
４　保健室登校の主な背景には、友人、先輩との問題（５５．９％）家族の問題（５５．５％）といった人間関係や家族関係が関わっていることを示している。
５　保健室登校を受け入れるにあたっては、保護者との面接により、共通理解を図り、保健室の受入環境づくりも重要である。
６　養護教諭は、担任との連携を中心に保護者、管理職と連携をとっている。しかし管理職や校内組織との連携が図れてなく、校内体制づくりが充分できていない学校が３割以上あるという状況は見逃すことはできない。
７　保健室登校によって児童生徒に改善が見られた事例は全体の７割となっており、保健室登校の意義を確認することができた。（以上　発表者抄録）

　コメント：平成１３年度健康相談活動支援事業報告書からの話題であった。これは登校拒否についての調査ではない。登校はしているが授業に出席できず、「常時保健室にいるかもしくは主として保健室にいる状態」である保健室登校についての調査報告である。愛媛県下の全公立小、中、高校が調査対象となった平成１２年４月から平成１３年３月までの調査結果とその概要および今後の課題についての話題であった。保健室登校は、女子に多く（３：７）、複数回答での集計であるがそのきっかけは本人の希望によるものが圧倒的に多く（４８％）、背景には友人・先輩との問題（５５％）や家族の問題（５５％）があることが紹介された。保健室登校により、児童生徒に改善が見られた事例が全体の約７割でその意義を確認できたとするまとめであった。この調査の依頼は厚生労働省で教育委員会が実施したとのことであったが、小学生の保健室登校のきっかけが本人の希望（４６％）となっていたり、保健室登校の主な背景（複数回答）がまとめられていたが誰（養護教諭、担任、校医など）がどのように個々の背景を推定したのかあるいは判断したかはっきりせず、そのような調査結果をもとに児童の変化が評価（改善＝約７０％、変化なし＝約２０％、その他＝約１０％）されていたため、この調査結果をどのように理解すべきか判断に困るものであった。今では授業に参加できない児童生徒に対する解決策のひとつとして重要なものになってきている保健室登校なので、行政が行った調査結果であったが、誰がどのような基準で評価したかについての根拠を挙げて示して欲しいと感じた。個々の症例の本当のきっかけや背景が分かっているなら保健室登校への対策が充分にたてられるべきである。しかし、判明した保健室登校のきっかけや背景が、本当に正解であるかが分からないから未だ解決策がたてられていないと考えるのは誤りであろうか？衆知の集結を期待する。

その他　：
　１）インフルエンザ迅速診断キットの偽陽性・偽陰性について　
　　 検査が陽性に出た時の信頼度は高いものがある。一方、検査して家族内の状況、集団の状況からインフルエンザと臨床上考えられた症例でも陰性の場合（偽陰性）がみられ、かえって診断および治療に混乱を生じた場合が多く報告された。したがって、インフルエンザの診断にどうしても必要なものとは考えられず、流行の発生の確認（ある施設、ある地域から市内全域へと拡大していく状況）や全体の流行が見られなくなった時の散発的な流行の証明などに有効な検査と考えるべきではないかとの意見が大勢を占めた。具体的に述べると、家族内で明らかなインフルエンザの発症がすでに検査で確認されていれば、次の家族内発症者に検査することは意味がなく、またある施設での流行がすでに検査で確認されていれば同じような症状の人は臨床的にインフルエンザの診断を下してすぐに治療を開始すべきとの意見である。　　　　　
　　　　　　　　
　　２）四国小児アレルギー研究会報告
　　　　　川上こどもクリニック（川之江市）　　川上　郁夫
　　思春期喘息と成人持ち越し例についての特別講演では、心因性の関与がある場合そして飲酒や仕事が忙しい場合などに喘息死の危険が高いこと、また引き続いて小児科で経過観察されている症例があるが内科への転向は喘息以外の合併症が見つかった時点で考慮すべきであるとの指摘があった。
　　　小児の気管支喘息治療で記念すべき「DSCG+β２適応第１症例」が、残念ながら仕事に慣れかけた矢先に突然死を起こしたこと。そして、その症例を通して難治喘息の治療の困難さを指摘した発表があった。
　　
　３）四国小児アレルギー研究会報告
　　　　　しおだこどもクリニック　　　　塩田　康夫
　　　乳児喘息におけるテオフィリン薬の至適薬用量の検討で、有効血中濃度である１０μｇ/mlにするためには、アミノフィリン　０．６〜０．８mg/kg/hrの点滴、テオドールDS　１４〜２０ｍｇ/kg/dayの内服が必要であったとの報告があった。
　　注意：最近の他の報告では、痙攣誘発もありうるので投与量は少なめにすべきとの報告が見られる。まだ専門家の中でもまとまった見解がないようだ。　
　　
　４）入会（平成１４年５月）：村上記念病院(西条市）小児科　松浦　聡
　　 入会（平成１４年６月）：十全総合病院小児科　占部　智子　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（文責　山本浩一）

第４１１回

１）製品紹介
　　　　「三種混合ワクチン」　　　　　化血研　学術部
２）特別講演
　　 座長　愛媛労災病院小児科部長　　山岸　篤至

「国内外におけるワクチンの開発状況」
　　　　（財）化学及血清療法研究所　第２研究部第１研究室室長
　　　　　　　　　　城野洋一郎（きのよういちろう）先生
講演要旨

「はじめに」
　２００年以上前にジェンナーにより開発された予防接種は、大きく発展し、人類の公衆衛生に貢献してきている。その間、より安全で有効なワクチンあるいは新しいターゲットに対するワクチンを開発すべく、多大な努力が払われてきている。
「開発の方向」
　AIDS やマラリア等に対する新しいワクチンの開発以外にも、�@現在あるワクチンの混合化、�A投与ルートの変更、�B初感染予防から治療や再発の予防を目指した新しい適用の模索、�Cより安全なワクチンを目指した添加剤の除去や変更、等の試みがなされている。
「混合化」
　不活化ワクチンではDTaPワクチンを基盤に、不活化ポリオ、インフルエンザｂ型菌、B型肝炎を混合したワクチンが欧州ですでに実用化されている。一方生ワクチンでは、ＭＭＲに水痘ワクチンを加える試みが米国でなされている。また、日本では、ＭＲワクチンが検討されている。
「投与ルートの変更」
　インフルエンザワクチン、麻疹ワクチンは現在注射によるワクチンであるが、それぞれ継鼻接種ワクチンを開発する試みが進んでいる。麻しんの場合は、通常の生ワクチンを継鼻接種する試みであるが、インフルエンザに関しては、低温順化生ワクチン、種々のアジュバントやリポソームなどを応用した不活化の継鼻接種ワクチンが検討されている。また、ワクチン抗原をバナナ等の植物に発現させて、食べるワクチンと使用する試みも全くの夢物語ではなくなってきている。
「ワクチンの新しい適用」
　水痘ワクチンは、水痘の予防を適用としているが、高齢者における帯状疱疹の予防に水痘ワクチンが有効であるかの大がかりな臨床試験が、米国で進行している。まだ結果は出ていないが、帯状疱疹の予防あるいは軽症化が期待されている。また、B型肝炎ワクチンを慢性Ｂ型肝炎の治療に使用する試みも行われており、ウイルスＤＮＡの消失が認められる場合があるなど、実績を上げつつある。
「より安全なワクチンを目指した添加物の除去、変更や培養基質の変更」
　T S EやC J D問題あるいはワクチン接種後のアナフィラキシーを考慮して、ワクチンから動物由来原料、アレルギーの基になると考えられる物質を除去したり、安全な組み換え産物へ変更する試みが続けられている。特にアレルギーの原因となる可能性があるゼラチンは完全に除去されたか、低反応性の加水分解物へ切り替えられた。また、ヒト血清アルブミンも、完全除去されたか遺伝子組み換え品への切り替えが検討されている。チメロサールも低減量化が検討されており、すでに全く保存剤を含まないワクチンも登場してきている。
　また、ウイルス抗原の培養に生体材料を使用している日本脳炎やインフルエンザワクチンでは、培養基質を培養細胞へ変えようとする試みも進んでいる。
「新しいターゲットに対するワクチン」
　これまでに開発されたワクチンにより感染症はコントロールされてきたが、新興・再興感染症あるいはこれまでにワクチンが開発されていなかった疾患に対するワクチン開発も精力的に行われている。ウイルスワクチンではＡＩＤＳ、 Ｒｏｔａ、 ヘルペス属ウイルス、ＲＳＶ、デング熱等の開発が進められている。ウイルスワクチンでは、通常の方法で作出されたワクチン以外に、ＤＮＡワクチン、サブユニットワクチン、ペプチドワクチン、遺伝子工学的な弱毒生ワクチン、ライブベクターワクチンなどが検討されている。細菌ワクチンとしては、溶連菌、下痢症、黄色ブ菌などに対する新しいワクチンが開発されている。細菌ワクチンとしては、糖鎖抗原を基にしたコンジュゲートワクチン、遺伝子工学を応用したトキソイド、サブユニットワクチン、遺伝子工学的な弱毒ワクチンが検討されている。
　海外ではすでに認可され広く使用されているが我が国では認可されていないワクチンとして、コンジュゲート型のインフルエンザｂ型菌ワクチン、肺炎球菌ワクチンがある。
「終わりに」
　感染症を撲滅するためには、高い予防接種率を維持する必要がある。残念ながら、接種率という点では我が国は遅れていると言える。より高い接種率を得るためにワクチンの改善改良を進めて行かなくてはならない。また、現在ワクチンがない感染症に対しても、ワクチンを開発し、公衆衛生に寄与することは重要である。

略歴：１９８０島根大学大学院農学研究課終了。（財）化学及血清療法研究所入所。１９８０〜１９８３九州大学医学部ウイルス学教室研究生。１９９１JICA派遣ケニア国立中央医学研究所専門家。１９９２米国ミシガン州立大学客員研究員。１９９２〜１９９５宮崎医科大学微生物学教室研究生。１９９４医学博士。開発テーマ：MMR(TM)�U、Vero細胞由来日本脳炎ワクチン、MDCK由来インフルエンザワクチン。
コメント：ワクチンの精製化、DPTワクチン、MRワクチンやB型肝炎ワクチンをベースにしてさらに多くのワクチンの混合化、投与ルートを経鼻や経口（食べる）へ、そしてワクチンを予防から治療へ応用することなどワクチンの可能性を明解に呈示された。そして、添加物の除去や培養基質の変更（生体材料からVero細胞やMDCK細胞へ）などワクチン製造に関して非常に基礎的な問題や今後期待されるワクチンについての展望を解説された。そして最後には、米国のMMRやポリオワクチン、さらにクラミジアへのワクチン療法の可能性やHBワクチンなどについての質問に答えてくれた。ワクチンの今と今後を、多岐にわたって実に丁寧にご教示下さったと感じられたご講演であった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（文責　山本浩一）

第４１０回

（文責　山本浩一）

第４０９回

　（文責　山本浩一）

第４０８回

　（文責　山本浩一）

第４０７回

症例呈示：「季節はずれのお話」
　　　　　　　　　　　愛媛労災病院小児科　　　　　山岸　篤至
　
　平成１３年に便培養でサルモネラ・カンピロバクターが検出された細菌性腸炎症例を検討した。カンピロバクターが検出されたのは８例でのべ９回検出された。検出時期は７・８月が多かったが７〜１２月にわたっていた。８例中入院を要した者は１例のみであった。５例において抗生剤が投与された。サルモネラが検出されたのは６例で、うち４例がSalmonella　enteritidis、臨床上検出されなかったがサルモネラが考えられた症例が１例あった。検出時期は７・８月とくに、８月上〜中旬に集中していた。サルモネラが検出された６例中４例およびサルモネラが考えられた１が入院を要した。抗生剤投与がされたのは４例であった。カンピロバクター腸炎に比し、サルモネラ腸炎の方が一般に症状が重く、季節的な偏りがみられた。 （以上　発表者抄録）

コメント：冬には少ないが・・・・・というタイトルである。小児細菌性腸炎の代表的原因菌であるカンピロバクターおよびサルモネラ感染症の実際の経過についてまとめたものを紹介してくれるとともに、それぞれの感染経路、臨床症状、治療、合併症などを説明してくれた。同じように血便を呈するが、大まかにいえばやや軽いカンピロバクター腸炎、比較的重症感があり菌血症という腸管外感染が懸念されるサルモネラ腸炎ということになろう。またサルモネラ菌の感染は除菌にてこずり、数か月にわたり便中に排菌されることがしばしばである。いつものように抗生剤の使用の基準、除菌の確認などについての議論があった。また９か月の乳児例があり、感染経路などについて質問があったが不明であった。一方最近は、食事の内容に季節感がなくなり、外国産のものも多くなり、数は少ないが冬でもウイルス性胃腸炎にまぎれて、この細菌性腸炎があることを肝に銘じておくべきであろう。

話題提供：「母子感染の概容」
　　　　　　　　渡辺小児科　　　　　　　　　　　渡辺　敬信

　妊婦では胎児という半移植片を許容すべく細胞性免疫能の低下がみれ、病原微生物に対する感染防御能が抑圧された状態にある。一方胎児は卵膜や胎盤がバリアとして働き、機能的には母体からＩｇＧを受けているが、胎児・新生児の免疫系は未熟であることから、感染に対するリスクが大きい。母体に感染している微生物が妊娠、分娩、授乳を通じて胎児（胎芽）、新生児に感染することを垂直感染、母子感染と呼ぶ。近年、母子感染の診断技術の進歩により新しいウイルスが次々と発見され又一部治療薬が開発されその治療も進歩してきている。そこで、最近のトピックスを加え、母子感染の主な病原微生物とその感染経路、胎児・新生児への影響、診断、管理治療、予防対策等についての概容を報告した。（以上　発表者抄録）
コメント：母子感染を引き起こす病原微生物、感染時期や感染経路による母子感染の分類、そして感染した胎児、新生児の状態についての詳しい説明があった。妊娠中に母体へのある微生物の感染が確認された時、妊娠初期ならば妊娠を継続すべきかどうか、後期では胎児や新生児の発症の心配および分娩方法の選択など母子感染全般にわたる話題であった。当然の事ながら、接種率の落ちている風疹が話題になった。実は昨年１１月インフルエンザの予防接種が老人へ公費で行われることが決まったが、同時に風疹の予防接種も「昭和５４年４月２日から昭和６２年１０月１日までの間に生まれた１４歳以上の者を対象とし、この対象者は平成１５年９月３０日までの適用とする」とされた。すなわち１４歳以上の風疹予防接種未接種者が特別措置として期間限定ではあるが、公費での接種が可能となった。具体的には今実施されている風疹予防接種の「幼児および学童」以外に、期間限定ではあるが「以前に予防接種を受けていない１４歳以上２２歳の方が、保健センターへ申し出れば公費での風疹の予防接種が可能」ということである。先天性風疹症候群の悲惨さを知っている医師が使命感を持って、「是非とも予防接種を受けるように」と該当する方々に知らせて欲しいと願う。
その他：
　　１）県小児科医会（３月１０日、県医師会医学研修所）は、「結核」を主題として開催予定。
　　２）５月定例会に、特別講演会「予防接種」を予定中。
　　３）多々見年光先生（大生院診療所）、宮田栄一先生（宮田内科）、平成１３年１２月をもって退会。
　　４）４００回記念誌１月中に完成予定。　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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