前立腺がんに対する小線源療法（ブラキ療法）に2次発がんのリスク上昇は見られないと，オランダのグループがJournal of Clinical Oncologyの12月1日号に発表した。
　同グループは，前立腺がんに対してヨウ素125による小線源療法を受けた1,187例の2次原発がんのリスクを，前立腺摘出術を受けた701例および一般集団と比較した。中央値7.5年の追跡による2次発がんは223例だった（小線源療法群136例，前立腺摘出術群87例）。
　すべてのがん，膀胱がん，直腸がんの標準化発症比（SIR）は小線源療法群が0.94，1.69，0.90，前立腺摘出術群が1.04，1.82，1.50で，両群間に統計学的有意差はなかった。また，95％信頼区間下限はすべて1.0未満で，一般集団における発がんリスクとの差もなかった。

外部妥当性をコホートデータで検証

　早期の前立腺がん患者の大半は治療後も生存するため，健康関連QOL（HRQOL）にかかわるアウトカムが，治療決定における重要な要因として注目されている。勃起障害は前立腺がんの治療後に現れることが少なくなく，HRQOLに重大な影響を及ぼす。前立腺がんの治療によって一般的に障害される排尿，排便，生命力，性機能にかかわるHRQOLのうち，治療前に性機能を維持していた男性にとって，性機能は最も障害を受けやすい機能で，アウトカムの満足度と強く関係する。しかし，治療前の患者背景と治療因子の組み合わせが，個々の患者の性機能アウトカムとどのように関連しているのかについては，これまで情報が不足していた。
　そこでAlemozaffar博士らは，早期前立腺がんに対する一般的な治療後の患者の性機能アウトカムを，ベースラインの患者背景と治療計画を基に正しく予測できるかどうか検討する研究を実施。治療前の患者背景や性機能のHRQOL，治療内容の詳細などに関する情報を学術研究の多施設コホート（登録は2003～06年）から入手し，治療から2年後の勃起機能を予測するモデルを開発した。そして，同モデルの外部妥当性を1995～2007年に登録された住民ベースのコホートであるCaPSUREのデータで検証。米国の学術研究と住民ベースのコホート集団が治療前にHRQOLを評価され（1,201例），前立腺摘除術，体外照射療法，小線源療法後の追跡調査を実施した。2年の追跡調査を完了した1,027例の性機能アウトカムを活用して勃起機能予測モデルを作成し，その外部妥当性を，住民ベースのコホート1,913例を対象に検証した。

機能維持率を10％以下～70％以上の範囲で予測

　検討の結果，治療から2年経過した時点で，1次治療として前立腺摘除術を受けた511例中177例（35％），体外照射療法を受けた229例中84例（37％），小線源療法を受けた247例中107例（43％）が，性交を行うのに十分な勃起機能を維持していると報告した。
　また，治療前の性機能HRQOLスコア，年齢，血清前立腺特異抗原（PSA）値，民族／人種，BMI，施行した治療法などが，2年後の勃起機能と関連していた。勃起機能を予測する多変量ロジスティック回帰分析モデルでは，患者背景や治療法により，2年後に勃起機能を維持できる確率を10％以下～70％以上の範囲で予測でき，CaPSUREコホートの患者を対象とした外的検証において，勃起機能を予測できることが確認された。
　Alemozaffar博士らは「今回，治療前の性機能，患者背景，治療法を基に，早期前立腺がん患者の前立腺摘除術，体外照射療法，小線源療法後の勃起機能の回復を予測できる臨床的に応用可能なモデルを開発した。住民ベースのコホートでは外部妥当性の検証によって，この予測モデルによる知見が一般化でき，前立腺がんの1次治療後の勃起機能に関して，患者個々の期待値を設定するのに有用であることが示唆された」と結論している。

意思決定に患者の参加が重要

　マサチューセッツ総合病院（ボストン）のMichael J. Barry博士は，同誌の付随論評（2011; 306: 1258-1259）で，主観的現象に関する客観的測定値をルーチンに収集することを，最適なアウトカム予測を得るための研究にとどめることなく，日常診療の一部とする必要があると強調している。
　同博士は「さらに重要なことは，患者に選択肢を伝え，意思決定に参加させる良い方法を見いだし広めることである。重要な選択肢やアウトカムに関するすべてのデータは，意思決定に直面するさまざまな男性にとって有用なものとなるよう統合する必要がある。採用した治療選択肢によりアウトカムが大きく左右される疾患に対して，意思決定プロセスを支援する患者用意思決定ツールのランダム化比較試験をメタアナリシスした結果，これらのツールを使用することによって意思決定の質が改善されることが示されている。運命を決定するような大きな意思決定においては，それを支援する医療従事者が必要かもしれない」とコメントしている。

　ミシガン大学（アナーバー）ミシガントランスレーショナル病理学センター所長で同大学病理学のArul M. Chinnaiyan教授らは，前立腺がんの早期発見と治療決定に役立つ2種のバイオマーカーを用いた新たな尿検査法を開発したとScience Translational Medicine（2011; 3: 94ra72）に発表した。

TMPRSS2:ERGとPCA3を検査

　この検査法は，前立腺特異抗原（PSA）上昇に基づくスクリーニング結果を補助するもので，一部の患者で前立腺針生検を遅らせたり，回避可能にする一方で，臨床的に重要な前立腺がんリスクが最も高い患者の同定に役立つ可能性がある。
　前立腺がん全体の約半数に，2つの遺伝子が融合したTMPRSS2:ERGという異常が認められ，これが前立腺がん発症に関与していると考えられている。ただし，前立腺組織に関する複数の研究により，この融合遺伝子が認められれば，前立腺がんがほぼ100％存在するが，この融合遺伝子は高グレードの前立腺上皮内腫瘍組織の15％からしか検出されない。そこで，研究責任者でハワードヒューズ医学研究所（HHMI，アナーバー）の研究員でもあるChinnaiyan教授らは，TMPRSS2:ERGとは別の前立腺がん遺伝子マーカーであるPCA3の両者を検出する検査法を開発。これにより各マーカー単独と比べ，がんの予測精度が向上した。
　筆頭研究者で同大学保健システム病理学の研修医，Scott A. Tomlins博士は「TMPRSS2:ERGとPCA3を検査することにより，前立腺がんの予測能は有意に改善される。この検査法は，PSA値が高い男性に生検が必要か，それとも生検を遅らせて引き続きPSA値と両マーカーを監視すべきかを判断する際に役立つツールになると考えている」と述べている。

生検前の中間検査として有用

　今回の研究では，3教育医療施設と7地域病院で，PSA値が高い男性1,312例の尿検体を採取して，TMPRSS2:ERGとPCA3を検査した。そのスコアから前立腺がんリスクを低，中等度，高に層別化した。その後，全例に生検を行い，その結果を尿検査結果と比較した。一部の患者は，さらに前立腺摘出術を行った。
　生検によってがんが発見されたのは，尿検査結果が低，中等度，高スコアの群のそれぞれ21％，43％，69％であった。尿検査スコアとがんの悪性度（腫瘍径と組織学的な細胞異常の尺度であるGleasonスコアにより評価）との間に相関が認められた。低スコア群で悪性腫瘍が見つかったのは7％のみであったが，高スコア群では40％であった。
　Chinnaiyan教授は「PSA値が高い男性は，実際にがんである男性よりも多く，生検をせずにがんであるか否かを判断するのは困難な場合がある。今回の検査はその点において有用で，生検を施行する前の中間検査となることが期待される」と述べている。
　前立腺の針生検は，患者にとっては不快でリスクを伴う検査である。さらに，生検では前立腺全体からランダムに組織を採取するため，生検を行っても確実に全体を把握できるわけではない。
　TMPRSS2:ERGとPCA3の併用検査は，まだ前立腺がんスクリーニングツールとして臨床利用できないが，同トランスレーショナル病理学センターは同技術のライセンスを持つGen-Probe社とともに製品化を進めており，2011年内に同大学の患者への提供を見込んでいる。現在，同大学ではPSA値が高い男性に対して，PCA3単独による追加スクリーニングを実施している。

10年全生存は併用群で改善

　今回の研究はこの種のランダム化比較試験としては最大規模で，米国とカナダの212施設で低～中等度リスクの前立腺がん男性約2,000例を登録して，放射線療法単独群と放射線療法/短期アンドロゲン除去療法（ADT）併用群にランダムに割り付け，治療後9.1年（中央値）にわたり健康状態を追跡した。登録患者は全例が転移のない限局性前立腺がんで，血清前立腺特異抗原（PSA）値は20ng/mL以下であった。血液検査と骨スキャンの結果は正常で，PSA値が20ng/mL以下の場合，がんのリスクが低～中等度であることを示している。ADTでは，前立腺がんの増殖を促進するホルモンである内因性テストステロンの作用を薬剤を用いて強力に低下させる。
　解析では，両治療で生存期間が延長されるか否かを比較検討するだけでなく，前立腺がん死や他の原因による死亡，遠隔転移などのアウトカムに関する群間比較も行った。さらに，低リスクのがん群と中等度リスクのがん群に分けて結果を分析した。リスク評価には，Gleasonスコア（生検により採取された組織標本を1人の病理医が分析したがんのグレード分け），PSA値，臨床病期など複数の評価基準を用いた。中等度リスクの男性では，GleasonスコアとPSA値，臨床病期がいずれも低リスク男性と比べ高かった。
　解析の結果，10年全生存率は，放射線療法単独群と比べて短期ADT＋放射線療法併用群で有意に高かった（57％対62％）。また，前立腺がんの疾患特異的死亡率は放射線療法単独群よりも短期ADT＋放射線療法併用群の方が低かった（8％対4％）。
　筆頭研究者のJones博士は「今回の研究から，早期前立腺がん患者のうち短期ADTから恩恵が得られる患者群に関して強力な科学的エビデンスが得られた。このことは医療資源の最適な利用と日常診療の改善の両面において重要である」と述べている。

人種間でADTの便益に差なし

　アフリカ系米国人の前立腺がん発症率は，他の人種・民族集団と比べて高い。今回の試験では約400例のアフリカ系米国人を組み入れ，人種別のサブグループ解析も行った。10年全生存率と疾患特異的死亡率，ADTによるPSA値低下後の再上昇に関して短期ADTから受ける便益は，白人とアフリカ系米国人で同等であった。今回の研究は少数派人種を多数登録しており，今後も異なる集団に対して同併用療法が与える影響を詳細に解析することが可能だとしている。
　低リスク前立腺がん男性では，短期ADTによる10年全生存率の改善と疾患特異的死亡率の低下は，ほとんど見られなかった。低リスクがん患者に対する恩恵を確認するには，さらに長期の追跡が必要かもしれない。しかし，短期ADTが火照りや勃起不全の増悪など患者のQOLに重大な影響を与えること，放射線療法単独群における低リスクがん男性の疾患特異的10年死亡率が1％であったことを考慮すれば，今回の知見は低リスク前立腺がん患者に対する短期ADTの追加を支持していない。また，新たな高線量放射線療法により，低リスク患者へのADT適用の必要性も低下している。
　米国立衛生研究所（NIH）の一部である米国立がん研究所（NCI）がん治療評価プログラムのJeff Abrams副主任は「この種の試験は，単独療法と併用療法のいずれで有効性が高いかを証明する際のゴールドスタンダードで，NCIは将来，この種の試験をさらに実施していく予定である。臨床試験に十分な患者を登録するのは常に困難を伴うが，今回の知見は多くの前立腺がん患者に恩恵をもたらす重要なものと考えている」と述べている。
　今回の研究は，NCIの助成を受けた。

　根治的前立腺摘除術（RP）を受けた前立腺がん患者の前立腺特異抗原（PSA）値上昇による生化学的再発（PSA再発）に対するサルベージ放射線療法（救済RT）は，PSA倍化時間（PSA DT）に関係なく死亡リスクを低下させると，米デューク大学などのグループがCancerの9月1日号に発表した。
　RP後にPSA再発が認められたPSA DT6カ月未満の患者では，救済RTによる生存ベネフィットが観察されている。同グループは，PSA DTが6カ月以上の患者でも同様のベネフィットが見られるかどうか検討した。
　対象は，1988〜2008年に同大学でRPを施行した前立腺がん患者4,036例のうち，PSA再発が認められた519例。PSA再発時の年齢，前立腺がんの予後因子，循環器系併存症を補正し，PSA DT6カ月未満と6カ月以上の患者に対する救済RTと全死亡との関係を調べた。
　PSA再発後の中央値11.3年の追跡で195例が死亡した。解析の結果，救済RT非施行群と比べ施行群ではPSA DTの期間に関係なく全死亡の有意な減少が認められ，PSA DT6カ月未満と6カ月以上の患者のハザード比は0.53（P＝0.02）と0.52（P＝0.003）であった。再発時に併存症があった患者でも，救済RTによる生存ベネフィットが観察された。

10年禁煙で非喫煙者と同等に

　Kenfield博士らは，Health Professionals Follow-Up Studyの登録者のうち1986～2006年に前立腺がんと診断された男性5,366例を対象に紙巻きたばこの喫煙と禁煙の実行，全死亡，前立腺がん特異的死亡，心血管死，前立腺がんの生化学的再発との関連を検討する研究を実施した。

　対象者のうち計1,630例が死亡し，うち524例（32％）が前立腺がん死，416例（26％）が心血管死であった。生化学的再発を来したのは878例（54％）であった。解析の結果，診断時に喫煙していた男性では喫煙歴が全くない男性と比べ前立腺がん死，心血管疾患死，全死亡，生化学的再発リスクのいずれも高かった。総喫煙量（pack-years）の多さは，前立腺がん死，心血管死，全死亡の増大と相関していたが，生化学的再発とは相関していなかった。一方，10年以上禁煙を続けていた男性の前立腺がん死リスクは，喫煙歴が全くない男性と同等であった。

因果関係には複数の説

　Kenfield博士は「たばこの煙に含まれる発がん物質による腫瘍促進や，一部の喫煙者における血中総テストステロン値と遊離テストステロン値の上昇など，前立腺がんの進行に対する喫煙の直接的影響は生物学的に説明できそうである。また，用量依存的な関係や，現在の喫煙者におけるDNAの異常なメチル化（悪性疾患と相関する因子）などの後成的変化，ニコチンによる血管新生，毛細血管増殖，腫瘍の増殖などを指摘している研究もある」とコメントしている。

　同博士は「これらの結果をまとめると，前立腺がん診断時の喫煙は全死亡と前立腺がん死，前立腺がん再発の著明な増大と相関しているといえるが，10年間禁煙した男性では喫煙歴のない男性とリスクが同等になる。今回の知見は，喫煙は前立腺がん死リスクを高める可能性があるという従来の報告を追認するものである」と結論付けている。

12カ月時点の失禁率に有意差なし

　Glazener教授らは今回，前立腺切除後6週間の時点で失禁が認められた英国の男性を対象に，2件のランダム化比較試験を実施。一方の試験（試験1）は，前立腺がんで根治的前立腺摘除術（RP）を受けた男性，もう一方（試験2）は，前立腺肥大で経尿道的前立腺摘除（TURP）を受けた男性を対象とし，理学療法士による3カ月間4回の骨盤底筋訓練セッション（介入群）と，助言と小冊子のみの標準ケア（対照群）を比較した。

　解析の結果，試験1における12カ月時点の失禁率は，介入群76％，対照群77％と有意差は認められなかった。試験2でも，両群の12カ月時点の失禁率に有意差はなかった（65％対62％）。介入群の患者1人当たりの平均費用は対照群と比べて試験1で180ポンド，試験2で209ポンド高くなったが，コストに見合った質調整年（QALY）の改善は認められなかった。

　同教授らは「骨盤底筋訓練に関する情報が容易に入手できる状況では，RPやTURP後に尿失禁のある男性に1対1の保守的な理学療法を提供しても，高い有効性や費用効果が得られる可能性は低いと考えられる。そのようなサービスに割り当てる資源があるなら，別の用途に回した方がよいかもしれない。今後，RP後に重度の尿失禁が持続する多くの男性のために，どのような管理を行うのが最適か，特に手術の場合の場所については研究が必要である。同様に，TURP後に尿失禁が持続する男性の最適な管理法についても研究が必要である」と結論付けている。

　スタチンの使用が前立腺がん，特に分化度の低い高グレード（高悪性度）前立腺がんの発症リスク低下と関係することを示すデータが，米ハーバード大学などのグループによりJournal of the National Cancer Instituteの6月8日号に発表された。
　同グループは，退役軍人局ニューイングランド・ヘルスケアシステムの電子管理ファイルから，降圧薬またはスタチンを服用している男性5万5,875例を特定。年齢と多変量補正済みCox比例ハザードモデルを用いて，スタチン使用群（4万1,078例）の前立腺がん発症ハザード比（HR）を降圧薬使用群（1万4,797例）と比較した。
　その結果，降圧薬使用群と比べスタチン使用群は前立腺がん発症リスクが31％低かった（HR 0.69）。スタチン群のリスク低下は低グレードのがんでは14％にとどまったが，高グレードのがんでは60％と大きかった。総コレステロール高値は前立腺がん全体（HR 1.02）および高グレードのがん（HR 1.06）の発症と関係したが，低グレードのがんとの関係は認められなかった。

放射線療法単独と比較

　アジュバント療法またはネオアジュバント療法としてのADTは，局所進行前立腺がん患者の生存期間延長に有効であることが示されているが，長期の治療により勃起不全（ED），火照り，疲労，骨粗鬆症，高コレステロール血症，貧血，心臓死などの重大な副作用が発現したとする報告がある。
　今回の試験では，1996年6月～2000年2月に登録された局所進行前立腺がん患者818例を対象に，放射線外照射のみを行う放射線療法単独群と，放射線療法に加えて3カ月または6カ月の短期ネオアジュバントADT（NADT）を併用する群のいずれかにランダムに割り付けた。
　2005年の中間報告ではNADT併用による前立腺がん特異的生存率の上昇が示されたが，NADTの至適期間については依然，一致した見解が得られていなかった。
　Denham教授らは今回，NADTの期間として3カ月と6カ月のいずれが優れているかを見極めるため，長期アウトカム（追跡期間の中央値10.6年）について解析した。

6カ月で長期アウトカム改善

　その結果，6カ月間のNADT併用群では，放射線療法単独群と比べて10年前立腺がん特異的死亡率（11％対22％，P＝0.0002）および全死亡率（29％対43％，P＝0.0005）が有意に低かった。
　一方，3カ月間のNADT併用群では，遠隔転移率，前立腺がん特異的死亡率，全死亡率のいずれについても放射線療法単独群との間に有意差は認められなかった。
　Denham教授らは「今回，局所進行前立腺がんに対する6カ月間のNADTと比較的低線量の照射を併用した治療法の安全性および有効性が示された。この併用療法は今後しばらくの間，有効な治療選択肢となるであろう。特に，リンパ節転移のない患者や，長期ADTによる悪化の可能性がある代謝系の併存疾患がない患者で有効性が高いと考えられる」と結論付けている。

高まらない予測精度

　PSAの上昇速度が，前立腺がんリスクと相関することは以前から知られている。しかし，PSAの上昇速度について，他の指標に追加することにより予測精度がどの程度高まるのか，また，患者や医師の生検実施の意思決定にどれほど役立つのかについては，ほとんど知られていない。また，PSA値が高くない，もしくは直腸診が正常な者において，PSA上昇速度の値だけを生検の基準とした場合の成績を検討した試験はこれまで実施されていなかった。
　そこでVickers博士らは今回，Prostate Cancer Prevention Trial（前立腺がん予防試験）でプラセボ群に割り付けられた5,519例（55歳以上）を対象に，PSA上昇速度がどの程度，がん（生検陽性）の予測に役立ったかを評価。対象は試験開始時に（1）前立腺がんの既往歴なし（2）直腸診異常なし（3）PSA値3.0ng/mL以下—の者で，その後7年間追跡された後，PSA値などの所見とは関係なく全例で生検が実施された。
　解析の結果，PSAの上昇速度と生検のアウトカムとの間に統計学的に有意な相関が認められた。しかし，年齢，人種，PSA値，直腸診の所見，家族歴など他の指標を調整したところ，この相関は有意ではなくなった。
　以上から，同博士らはPSAの上昇速度について「PSA値や他の既存因子に追加したとしても，予測精度が高まることを示すエビデンスはほとんど得られなかった」としている。
　また今回の研究では，「PSAの上昇速度が一定値を超える男性に関しては，PSA値が低く，他の異常所見がなくても，生検を実施すべき」とするガイドラインの推奨についても検証。その結果，PSAの上昇速度のみが一定値を超える男性では，確かにがんリスクは上昇していた。しかし，PSAの上昇速度を基準値とした場合よりも，PSA値を基準値にした場合の方が感度は高く（19％対23％），この傾向はグレードの高いがん（グリソンスコアが7以上）でより顕著に見られた（25％対41％）。
　また，PSAの上昇速度のみが高い男性は7人中1人に認められることから，PSAの上昇速度だけを基に生検を実施することは，不要な生検につながる可能性が示唆された。

ガイドラインから削除すべき

　Vickers博士らは，臨床医に向け「現在用いているPSA値の閾値では感度が低過ぎると感じるならば，その閾値を下げてみるべきで，PSAの上昇速度など別の指標を生検実施の判定基準に採用する必要はない」とした上で，「PSA上昇速度は前立腺がんスクリーニングのガイドラインから外すべきだ」と結論している。
　ニュージャージーがん研究所（CINJ，ニュージャージー州ニューブランズウィック）のSiu-Long Yao，Grace Lu-Yaoの両博士は，同誌の付随論評（2011; 103: 450-451）で「今回の知見は，PSAの上昇速度によるスクリーニングが，医師にとっても患者にとっても意思決定の助けになるものではないことを示すものである」とVickers博士らの知見に同意している。
　Yao博士らは「PSA上昇速度に情報価値がほとんどないことが分かった。同値の測定には時間を要することから，その測定を省くことで，患者は次回の診察まで必要以上に待たなくて済むかもしれない。さらに，検査に関連した不安もある程度軽減される可能性がある」と指摘。また「今回の研究結果から，前立腺がんスクリーニングツールにおけるPSAの使用にはまだ改良の余地があることをあらためて思い知らされた」と付け加えている。

早期発見には的確な問診が重要

　リンパ浮腫の発症率は，精巣がん患者では7％であるが，陰茎がん患者では最大で50％と極めて高い。このため，リンパ浮腫の早期発見と予防が重要である。Männel博士は「浮腫は，初期には可逆性であることが多く，気温の高い日中に発現して，夜間に消失する傾向にある。したがって，こうした症状がないか患者に的確に尋ねることが大切である」と説明。なお，触診により初期には柔らかく，指で押すと圧痕ができる浮腫を確認できるという。
　また，同博士は「浮腫が見られる場合は，その進行を阻止するために，患者に下肢をできる限り頻繁に挙上させ，熱い湯船に漬からないように指導することが望ましい」とした。
　なお，同博士の講演後に行われた質疑応答では，これに対して聴衆から「医療体操指導者の多くはサウナに入らないよう，初回のリンパ節切除後の段階で忠告しているが，やはりサウナも禁止する必要があるのか」との質問があり，同博士は「さほど厳格に禁止する必要はなく，可逆性浮腫の場合，状態が半年間安定していれば，低温での発汗（5～10分間のバイオサウナを1～2回程度）は構わない」と回答した。
　ただし，「スチームサウナは絶対に避けるべき」としたほか，患者が注意すべき点として，（1）日光浴をしない（2）窮屈な衣類を着用しない（3）外傷を負わないよう注意する（4）重い荷物は持たない（5）新しい靴は慎重に履き慣らしていく（6）皮膚のケアを入念に行う—などを挙げた。さらに，家庭医には浮腫領域に注射や鍼治療を行わないよう注意することが求められるとした。

3カ月の治療で79％軽減

　不可逆性リンパ浮腫では，患肢と健常肢の皮膚をつまみ上げようとしても患肢ではつまみ上げられない（Stemmer Sign）のが特徴で，指で押しても圧痕ができなくなる。このような状態に至っている場合には，（1）用手的リンパドレナージ（2）圧迫療法（3）運動療法（4）スキンケアを柱とする複合的理学療法—を行う必要があるという。両側性の場合は，リンパドレナージを1週目にはできれば毎日，その後は週に1～2回のペースで，リラックスした状態で1時間（片側性の場合は30分）行うのがよい。
　圧迫療法では弾性ストッキング（場合によっては片脚だけ着用したり，ガードル付きのものを利用する）の着用で十分な圧迫が得られるが，重度の浮腫の場合にはリンパドレナージの後に弾性包帯を使用する。さらに，浮腫は丹毒の侵入口となる可能性があるため，その予防として1日2回スキンケア（場合によっては抗真菌療法も実施）を行い，患者の可動性に応じた自宅での運動療法や病院での理学療法を行うことが重要である。ある研究では，これらの治療により浮腫が3カ月以内に79％軽減されたという。
　そのほか，Männel 博士は「2％塩酸プロカインによる神経ブロックで，浮腫が軽減することが示されている」と説明。また，丹毒の既往歴を有する患者に対してセレンを投与することで，丹毒の再発率の低下が期待できるという。

心理的ストレスで免疫力が低下

　同センターの統合医療プログラム責任者でもあるCohen教授らは以前，根治的前立腺摘除術を受ける前立腺がん患者を対象に，ストレス管理訓練の効果を検討した。その結果，ストレス管理を行った患者では，気分障害が有意に少なくなり，1年後のQOLも向上していた。今回，同教授らにより同様の心理学的介入が免疫機能に及ぼす影響について初めて調べられた。
　同教授は今回の研究結果について「前立腺摘除術を受ける患者は，手術と術後のQOL低下に関する不安から，強いストレスを感じることが多い。手術による身体的ストレスと心理的ストレスはいずれも免疫系にとって有害で，術前のストレス管理は，たとえ短時間なものでも，術後の心理面と免疫系の回復に良い影響を与える」と説明している。
　手術による身体的ストレスは手術部位近辺と全身に強力な炎症反応を引き起こし，このとき，炎症反応と免疫反応を調節する情報伝達蛋白（サイトカイン）が分泌される。心理的ストレスはこれらの炎症性サイトカインの機能を狂わせ，ナチュラルキラー（NK）細胞の機能を低下させて創傷治癒を遅らせる。
　炎症性サイトカインの増加は長期間持続した場合には有害だが，術前と術後の短期間であれば，創傷治癒と身体回復に有益な免疫反応を伝達する。

介入レベルの異なる3群で比較

　今回の試験では，根治的前立腺摘除術を受ける早期前立腺がん患者159例が，以下の3群のいずれかにランダムに割り付けられ，各群で免疫機能に及ぼす影響が検討された。
1） ストレス管理（SM）群
　（1）手術の1～2週間前に心理学者からセッションを2回受け，手術の不安について話し合うとともに，認知療法について指導を受ける
　（2）手術の影響に対処するため，深呼吸と誘導イメージ療法について学習する
　（3）イメージトレーニングにより手術と入院に備える
　（4）ストレス管理の手引きと，自分でストレス管理ができるように，その方法を説明した録音テープが配られる
　（5）手術当日の朝，担当心理学者から簡単な追加セッションを受ける
　（6）リラクゼーションとストレス対処法の強化のため，手術48時間後に簡単な追加セッションを受ける
2） 支援・配慮（SA）群
　（1）手術の1～2週間前に心理学者とのセッションを2回受ける（各セッションは患者の心理的支えとなることを目的とし，半構造化面接による病歴の聴取が含まれる）
　（2）患者に共感し，患者が不安について話せる励ましとなる環境を提供する
　（3）手術当日の朝，簡単な追加セッションを受ける
　（4）手術48時間後に簡単な追加セッションを受け，手術を受けるまでと入院中の経験について話し合う
3） 標準療法（SC）群
　この群の患者にはルーチンの診療が実施され，心理学者との面会は行われない
　全患者に対し，手術の約1カ月前と48時間後に採血を行い，手術の約1カ月前，1週間前（心理学者による介入後），そして手術当日の朝に，気分プロフィール検査（Profile of Mood States；POMS）を行った。

心理学的介入は免疫力強化に有効

　検討の結果，手術2日後の時点で，SM群では（1）SA群と比べてNK細胞の細胞傷害能と炎症性サイトカイン〔インターロイキン（IL）-12p70，IL-1β，腫瘍壊死因子（TNF）-α〕の血中濃度が有意に高い（2）SC群と比べてNK細胞の細胞傷害能と血中IL-1β濃度が高い（3）免疫パラメータの値が，SA群とSC群では低下あるいは一定であったのに対し，上昇している—ことが分かった。SM群では術前の気分障害も少なかったが，これは免疫機能検査の結果とは相関が認められなかった。

　Cohen教授は「今回の結果は，他の研究によるエビデンスとも相まって，急性ストレス前の心理学的介入が患者にとって有益であることを示している。これは，ストレス管理が心理学的効果だけでなく生物学的効果ももたらすことを意味し，疾患のさまざまな側面がこれによって影響を受けるようだ」と説明。「このことから，強いストレスを受ける時期，特に術前には，なんらかのストレス管理を行うことが重要と考えられる」と述べている。

　今回の参加男性のほとんどは既婚で高学歴の非ヒスパニック系白人で，前立腺がんも早期がんに限られていた。そのため，同教授らは今後，より多様な母集団を対象とした試験や進行がんも含めた試験を実施する必要があると指摘している。

　同教授は，今後の研究として「ストレス管理による効果が最も高いと考えられる患者，特に最も辛い立場にあり，最低レベルの社会的支援しか受けられない患者を対象に効果を検討する予定だ」とし「この研究は，ストレス管理による最大の効果を引き出すためにも，医療保障制度の限られた資源を有効に利用するためにも有益だ」と説明している。

有効性証明したERSPCを支持

　わが国では前立腺がんの患者数や死亡数が急増している。患者数は胃がんに次ぐ第2位。死亡数は2000年から20年間で2.8倍増えると予想されており，がんのトップ。死亡率の上昇をいかに阻止するかが喫緊の課題で，PSA検診はその対策として最も注目されている。
　最近，欧州で行われた大規模な前向き試験（ERSPC）で，PSA検診により前立腺がん死亡率が約20％低下する成績が報告された。一方，米国ではPSA検診導入後，前立腺がん死亡率が40％近く低下したが，ERSPC試験と同時に発表された米国の試験（PLCO）では，死亡率の低下は認められなかった。
　影山部長は，試験方法の信頼性という面から，ERSPC試験の結果は高いエビデンスになるとし，PSA検診の有効性はほぼ疑いないとの考えを強調した。群馬県で進められている質の高いコホート研究で，死亡率の減少を示唆する中間データが得られており，わが国でも有効性を確認できる可能性は高いとも述べた。さらに「死亡率だけでなく，転移がんの減少も臨床医の切実な願いだ」として，前述の群馬県コホート研究で，検診受診率の上昇に伴って転移がんの割合が著明に低下したデータ（図）を提示。「PSA検診の普及に伴い，転移がん減少を臨床で実感している」と結んた。
　川上准教授も，ERSPC試験の結果を支持した。理由は，既にPSA検診が広く普及している米国で試験を実施しても有効性を示す結果は期待できないこと，欧州は受診率が低いという点で日本と類似することなど。わが国でも欧州と同様に，PSA検診が有効と出る可能性が高いと指摘した。

40歳前後で測定しリスク選別

　ただしERSPC試験では，前立腺がん死亡を1人減らすために，1,410人のスクリーニングと48人への治療が必要であることが示された。前立腺がんは，診断されても治療を必要としない症例が少なくないのが特徴。「治療を要するがんを根治可能な段階で診断し，正確にリスク評価をして，過不足のない治療を行うことが求められる」（川上准教授）が，そこまでの道のりはまだ遠い。過剰診療への懸念から，PSA検診に消極的な風潮も根強い。今後，どのようなPSA検診が望まれるのか。
　影山部長は「過剰診療を起こさず，費用効果の高い形での普及が望まれる」。方法として，前立腺肥大や高齢といったPSAを上げる要因のない40歳前後で測定し，高リスク群を選別する，あるいは検診費用を税額控除の対象にして受診率を高めるなどが考えられると述べた。
　川上准教授も，前立腺がんの死亡率上昇を阻止するには，効率的なPSA検診の普及が最大のポイントだとし，PSA測定を遅くとも50歳時，家族歴がある場合は40歳時に行うことを推奨した。基準値は年齢に応じて設定する。基準値を超えたら精密検査の対象になるが，侵襲のある生検の対象は慎重に決定しなければならない。そのために，PSAとそれ以外の諸因子を総合的に評価し，不必要な生検を回避できるようなシステムづくりも必要だと訴えた。

高悪性度の前立腺がん検出率78％

　BRCA1/2遺伝子の変異など前立腺がんリスクを高める遺伝的要因のいくつかは解明されている。BRCA1/2遺伝子変異の発生頻度は高くないが，その影響は極めて大きく，65歳未満の男性の前立腺がんリスクをBRCA1遺伝子は最大2倍，BRCA2遺伝子は最大7倍にまで高める。
　主任研究者のEeles教授らは，BRCA1/2遺伝子変異を有する男性に的を絞ったPSA検診が前立腺がんの早期診断につながるか否かを検討するIMPACT（Identification of Men with a genetic predisposition to ProstAte Cancer：Targeted screening in BRCA1/2 mutation carriers and controls）試験を行っている。最終的に1,700例の男性を少なくとも5年間追跡する予定で，最初に登録された男性300例の予備的結果が今回発表された。
　BRCA1またはBRCA2遺伝子に変異が確認された男性205例とこれらの遺伝子変異がない男性95例に毎年，PSA検査を施行。PSA高値の24例にフォローアップ生検を施行した結果，遺伝子変異保有者の方が非保有者より前立腺がんが検出される割合が高かった（3.9％対2.1％）。PSA検診の陽性的中率（生検施行数に対する検出がん数）は一般人口に比べて今回の試験の男性で高かった。
　同教授は「まだ予備的結果にすぎないが，PSA検診は遺伝素因のために前立腺がんリスクの高い男性では，悪性度の高い前立腺がんの可能性をかなり高い精度で予測できることが示された。今回の研究によりBRCA遺伝子変異を有する男性における定期的PSA検診の理論的根拠が裏付けられた」と述べている。

週1回の集学的評価の機会を提供

　米国では前立腺がんが男性におけるがん死亡の2位を占めている。2010年には約21万8,000人が前立腺がんと診断され，約3万2,000人がこのがんで死亡すると推算されている。
　限局性前立腺がんに対する標準治療法としては，一般的に積極的サーベイランス，手術，放射線療法，凍結療法，それ以外の治験中の治療法が挙げられる。治療レジメンを決定するに当たって，患者には各治療法のリスクと便益に関する情報を提供する必要がある。意思決定の過程では，各領域の専門家が治療選択肢に関する最新情報を患者に提供し，治療の影響は個々の患者で異なることを認識していなければならない。
　MDGUCCは，米国立がん研究所（NCI）の指定を受けて1996年にKCC内に設立された。以来，新規に前立腺がんと診断された患者と追加相談を必要とする患者に対し，週1回の集学的な疾患評価が行われてきた。同クリニックの医療チームは，患者と紹介医師との協力の下，個々の患者の必要性に合わせて個別化した治療計画を策定する。この週1回の評価が目標とするのは，最先端のケアの実現と，患者やその家族，研修医に対して教育的資源としての役割を果たすことである。
　Gomella教授は「MDGUCCの前立腺がんに対する取り組みの主要な目標は，関係するすべての臨床専門家が一堂に会して，バランスの取れた情報を提供することである。専門の異なる者たちが各治療法のリスクと便益についてリアルタイムに話し合い，共同で意思決定を行うことにより，患者の苦悩を和らげ，患者が治療を後悔することも少なくなるであろう」と説明している。

患者の90％で高評価

　今回の研究では，同大学の腫瘍データサービスにある限局性がんの治療データと関連変数を解析し，6項目の質問票を用いて単純盲検法により患者満足度を評価。さらに，得られたデータをNCIの全米疫学予後調査プログラムSurveillance, Epidemiology and End Results（SEER）における2006年の前立腺がん予後データと比較した。
　その結果，集学的アプローチがステージ3ないし4の局所進行前立腺がんの治療に好影響をもたらすことが示された。これらのがん患者で10年間のデータを比較したところ，生存率はKCCがSEERを大幅に上回っていた。ステージ1および2の前立腺がんでは，10年生存率が100％近くまで改善されていた。
　また，質問票による調査の結果，集学的アプローチに対する患者満足度は高く，患者の90％がMDGUCCでの治療を「非常に良い」，「良い」と評価していた。
　過去15年間に，KCCではロボット支援による腹腔鏡下根治的前立腺摘除術への移行が進んだ。また，放射線療法では，外照射放射線療法に比べ密封小線源治療の施行率が若干減少していた。
　KCCのRichard Pestell所長は「われわれのクリニックの患者本位モデルに対する満足度は極めて高かった。集学的クリニックでは，すべての治療選択肢に関する組織的なアプローチを通じて予後の改善を目指す。このクリニックモデルは，患者とその家族に対する教育ツールとしての役割も果たし，臨床試験への登録促進にも役立つ」と述べている。
　共同研究者の1人で，KCC放射線研究・トランスレーショナル生物学のプログラム主任を務める同大学放射線腫瘍学部門のAdam Dicker部長は，今回の研究について「前立腺がんに対する治療は，高度に組織化された集学的アプローチを通じて行われるのが最良であることが示された。泌尿器科，放射線腫瘍科，臨床腫瘍科，放射線科，病理などの各領域の専門家たちが積極的にコーディネーターと連携することが，このような患者本位プログラム成功の鍵となるであろう」と述べている。